1、胸穿
概述：
胸膜腔穿刺的简称，是指用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿有可作为一种诊断方法。常用、简单、有效。
适应症
1．外伤性血气胸。
2．诊断性穿刺。
3．胸腔积液。
禁忌症
1．病情垂危者。
2．有严重出血倾血，大咯血。
3．严重肺结核及肺气肿者。
可能出现的并发症
1．肺复张后低血压
2．复张后肺水肿
3．气胸
4．痛性晕厥
5．支气管胸膜瘘
注意事项
1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-ml即可；减压抽液，首次不超过ml，以后每次不超过0ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4．操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
6．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液-ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。
2、骨髓穿刺
概述：
骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。适用于：1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。
适应症
1．各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
2．某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3．长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
4．骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
禁忌证
1.血友病患者禁作骨髓穿刺
2.局部皮肤有感染
3.肿瘤时不可穿刺
分类
1.髂嵴穿刺术
2.脊椎棘突穿刺术
3.胸骨穿刺术
操作方法
1.穿刺部位选择:①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
2.体位:胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.麻醉：常规消*皮肤，戴无菌手套、铺消*洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消*纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
注意事项
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。
很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情，其实不然。骨穿的方法很简单，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻药，用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。抽出骨髓后，病人可以马上起床活动。
有的病人觉得骨穿会损伤“元气”，这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2克，每次骨健穿刺抽取的量仅0.2一0.3克，加之骨做是人体再生能力很强的组织，抽了以后会很快生成，所以对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。
3、腰穿
概述：
腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。
目的：
腰穿主要有以下目的：1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅；2、留取脑脊液送检验：常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等；3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液；4、鞘内注射（打药）。
适应症
1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病*性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
禁忌症
1.颅内压升高患者。
2.休克、衰竭或濒危病人。
3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。
4.有出血性疾病的患者。
操作方法
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢?窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3.常规消*皮肤，戴无菌手套、铺消*洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～mmH2O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6.撤除测压管，留取脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消*纱布，胶布固定。
9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
腰穿经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、*韧带（进入硬膜外腔，一般所说硬膜外麻醉就在此），继续进针穿破硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，即有脑脊液流出。故在穿刺时的两次落空感，一次是*韧带，第二次是蛛网膜，相比之下第一次的落空感更强。
注意事项
1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
4、腹穿
概述：
用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因，或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。
适应症
腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因（如门脉高压，癌转移，结核，胰性腹水），诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔，它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗，特别是因大量腹水所致患者呼吸困难，疼痛或少尿者。
绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者，肠梗阻或腹壁感染。相对禁忌证包括患者合作差，穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者。
操作方法
术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。嘱患者排空膀胱后坐在床上，床头抬高45～90°，取脐与耻骨连线中点为穿刺点，用消*液和酒精消*，在无菌操作下，在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层，对诊断性腹腔穿刺，将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层（可感到阻力突然消失），缓慢抽出液体，根据需要送检细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺，可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上，可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿（腿），由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。
注意事项
1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作，以防止腹腔感染。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。
5、心包穿刺术
概述：
心包腔穿刺术主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断,同时有心脏压塞时,通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液,如化脓性心包炎,经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。
适应症
①诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原；②有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状；③化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。
禁忌症
绝对禁忌症：主动脉夹层
相对禁忌症：①未纠正的凝血功能障碍；②抗凝治疗中；③血小板减少症（00/mm3）；④少量、后壁、局限性渗液。
方法
1．患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。
2．术者及助手戴帽子口罩，常规消*局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。
3．术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法：
①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。
②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。
③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。
4．术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消*纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
5.若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消*纱布并压迫数分钟，用胶布固定。
注意事项
1．严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。
2．心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。
3．术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。
4．局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。
5．穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。
6.抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过～m1，重复抽液可增到～m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。
7．如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。
8．取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。
9．心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
10.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。
并发症处理
1．肺损伤、肝损伤：术前采用超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，谨慎操作，缓慢进针，避免损伤周围脏器。
2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时谨慎操作，缓慢进针。
3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。操作过程中注意心电、血压监测。
4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消*，避免感染。持续心包引流的患者必要时可酌情使用抗生素。
6、羊膜腔穿刺术
概述：
经腹壁羊膜腔穿刺术(amniocentesis)是在妊娠中晚期时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断,或注入药物或生理盐水用于治疗的一种方法。
适应症
1.治疗(1)胎儿异常或死胎需做羊膜腔内注药(依沙吖啶等)引产终止妊娠。(2)胎儿未成熟,但必须在短时间内终止妊娠,需行羊膜腔内注入地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。(3)胎儿无畸形而羊水过多,需放出适量羊水以改善症状及延长孕期,提高胎儿存活率。(4)胎儿无畸形而羊水过少,可间断向羊膜腔内注入适量0.9%氯化钠注射液,以预防胎盘和脐带受压,减少胎儿肺发育不良或胎儿窘迫。(5)胎儿生长受限者,可向羊膜腔内注入氨基酸等促进胎儿发育。(6)母儿血型不合需给胎儿输血。2.产前诊断羊水细胞染色体核型分析.基因及基因产物检测:对经产前筛查怀疑有异常胎儿的高危孕妇进行羊膜穿刺抽取羊水细胞,通过检查以明确胎儿性别、确诊胎儿染色体病及遗传病等。
禁忌症
1、用于羊膜腔内注射药物引产时①心、肝肺、肾疾病在活动期或功能严重异常;②各种疾病的急性阶段;③有急性生殖道炎症;④术前24小时内两次体温在37.5°C以上。2、用于产前诊断时①孕妇曾有流产征兆;②术前24小时内两次体温在37.5°C以上。
方法
孕妇排尿后取仰卧位,腹部皮肤常规消*,铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂直刺人腹壁,穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔。继续进针又有阻力表示进入宫壁,阻力再次消失表示已达羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢出。抽取所需羊水量或直接注药。将针芯插入穿刺针内,迅速拔针,敷以无菌干纱布,加压5分钟后胶布固定
注意事项
1.严格无菌操作,以防感染。2.穿刺针应细。进针不可过深过猛,尽可能一次成功,避免多次操作。最多不得超过两次。3.穿刺前应查明胎盘位置,勿伤及胎盘。经胎盘穿刺者,羊水可能经穿刺孔进入母体血循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸困难、发绀等异常。警惕发生羊水栓塞可能。4.抽不出羊水常因针被羊水中的有形物质阻塞,用有针芯的穿刺针可避免。有时穿刺方向、深度稍加调整即可抽出羊水。5.抽出血液，出血可来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管,应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点,加压包扎。若胎心无明显改变，一周后再行穿刺。
6.医护人员应严密观察受术者穿刺后有无副作用。
来源：院前急救联盟整理
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编辑：钟慧兰
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