心脏起搏
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心脏起搏(2)
目录
1基本内容
21概述编辑
32心脏起搏原理编…
43心脏起搏的目的…
54心脏起搏的分类…
5.1临时起搏
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基本内容
目录
1概述
2心脏起搏原理
3心脏起搏的目的
4心脏起搏的分类及使用指征
?临时起搏?永久起搏
5心脏起搏的适应证
6心脏起搏的方式
1概述编辑
病窦综合症等疾病时，心脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血。起搏器和心脏连接起来，将起搏器发放的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳动，以代替窦房结，控制起搏节律。
2心脏起搏原理编辑
窦房结的起搏细胞为起搏点，自动产生的兴奋沿着其传导束（就像电线）传导至心脏各个部位引起整个心脏的兴奋和收缩。起搏器可以产生电脉冲，沿着传导束传导至心脏各个部位，以代替窦房结，引起心脏跳动。起搏器有调节钮，调节心跳的速度。
3心脏起搏的目的编辑
正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。如果心率过缓，可导致以脑缺血为首发症状的各主要脏器的供血不足的临床综合征。过缓的心律失常也可并发或引发引起快速性心律失常，如慢一陕综合征的房颤及严重过缓心律，Q-T延长导致多形性室速、室颤等，可危及患者的生命。部分患者可能由于反复交替发生窦性停搏和快速房性或室性心律失常（慢一陕综合征），给药物治疗带来困难。
起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。
4心脏起搏的分类及使用指征编辑
临时起搏
用于紧急或临时情况，如心脏骤停，可能恢复的高度房室传导阻滞。心脏起搏器放在体外，从股静脉置入导线，到达心脏。
临时起搏器常和除颤器安装在一起形成除颤起搏监护仪。
永久起搏
用于药物等手段不能解决的病窦综合症、高度房室传导阻滞等等。通常起搏器是植入到一侧锁骨下的上半胸皮下。
5心脏起搏的适应证编辑
①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期ms者，虽无症状，也是植人起搏器的适应证；③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心窒率40次/分；或有长达3秒的R.R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或.RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；⑤有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。
6心脏起搏的方式编辑
（一）VVI方式
是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于：①一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；②间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。但有下列情况者不适宜应用：①VVI起搏时血压下降20mmHg以上；②心功能代偿不良；③已知有起搏器综合征，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。
（二）AAI方式
简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。不适宜应用者：①有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；②慢性房颤。
（三）DDD方式
是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤一房扑。
（四）频率自适应（R）方式
起搏器可通过感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。
心脏起搏器
编辑词条
心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。人工心脏起搏系统主要包括脉冲发生器和电极导线两部分。
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目录
1起搏原理
2系统组成
3合理选择
4常见故障
5安全性
6适应证
7词条图册
1起搏原理
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心脏起搏器(2)脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。
2系统组成
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心脏起搏器人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。常将脉冲发生器单独称为起搏器。起搏系统除了上述起搏功能外，尚具有将心脏自身心电活动回传至脉冲发生器的感知功能。
起搏器主要由电源（亦即电池，现在主要使用锂-碘电池）和电子线路过程，能产生和输出电脉冲。
电极导线是外有绝缘层包裹的导电金属线，其功能是将起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。
3合理选择
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对具体患者选择何种起搏器是临床医师经常需面临的问题。原则如下：
1.如存在慢性持续心房颤动或存在心房静止者
选择VVI（R）。
2.窦房结功能不全者
心脏起搏器如无房室传导阻滞或预测近期房室传导阻滞发生概率很低，选择AAI（R），否则选择DDD（R）。
3.房室传导阻滞者
如①存在持续性房性快速心律失常，选择VVI（R）；②存在病窦综合征，选择DDD（R）；③窦房结功能正常或预期发生窦房结功能不全的概率低，可选择VDD或DDD。
单一的心室起搏己不再被推荐，而双腔起搏以普遍认为可接受的价格增加了生存期校正的生活质量。对于选择植入AAI还是DDD起搏器，虽然DDD价格较贵，但应考虑患者有发展为房室传导阻滞的可能。
另外，尚需结合患者的年龄、心脏疾病及所合并的疾病、经济状况及患者的整体一般情况等进行综合考虑。
（1）临时心脏起搏
有经皮起搏、经食管起搏、经胸壁穿刺起搏、开胸心外膜起搏和经静脉起搏等5种方法。目前多选择后者。
通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。另外，由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。另外，经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。
（2）永久心脏起搏
目前绝大多数使用心内膜电极导线。技术要点包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置。
1）静脉选择通常可供电极导线插入的静脉有：浅静脉有头静脉、颈外静脉，深静脉有锁骨下静脉、腋静脉颈内静脉。通常多首选习惯用手对侧的头静脉或锁骨下静脉，如不成功，再选择颈内或颈外静脉。
2）电极导线的放置根据需要将电极导线放置到所需要起搏的心腔，一般采用被动固定，也可采用主动固定电极导线。
3）起搏器的埋置起搏器一般均埋于电极导线同侧的胸部皮下。将电极导线与脉冲发生器相连，把多余的导线近肌肉面、起搏器近皮肤放入皮下袋。
方法是将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。
（3）永久性心脏起搏并发症
1）植入手术有关的并发症多数并发症如术中仔细操作应当可以杜绝，有些则难以完全避兔。发生率与植入医生的经验密切相关。
①心律失常通常无需特别处理。②局部出血通常可自行吸收。有明显血肿形成时可在严格无菌条件下加压挤出积血。③锁骨下静脉穿刺并发症及处理气胸：少量气胸不需干预，气胸对肺组织压迫30%时需抽气或放置引流管。误入锁骨下动脉：应拔除针头和（或）导引钢丝并局部加压止血（切勿插入扩张管），通常无需特殊处理。④心脏穿孔少见。处理：应小心将导管撒回心腔，并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现，应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。⑤感染少见。处理：一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔除创口内电极导线，择期另取新的植入途径。⑥膈肌刺激少见。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理：降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在，应重新调整电极位置。
（4）与电极导线有关的并发症及处理
1）阈值升高处理：通过程控增高能输出，必要时需重新更换电极位置或导线。
2）电极脱位与微脱位明显移位时X线检查可以发现，而微脱位者X线透视可见电极头仍在原处，但实际已与心内膜接触不良。处理：通常需重新手术，调整电极位置。
3）电极导线折断或绝缘层破裂如阻抗很低则考虑绝缘层破损；如阻抗很高，则要考虑电极导线折断。处理：多需重新植入新的电极导线。
心脏起搏器（5）与起搏器有关的并发症及处理
随着工程学方面的进展，起搏器等起搏器本身的故障已罕见，偶见的起搏器故障为起搏器重置、起搏器电池提前耗竭，前者为受外界干扰（如强磁场），需重新程控起搏器，后者需及时更换起搏器。
另外，尚可出现感知功能障碍，多为起搏器设置了不适当感知参数而非起搏器本身的机械故障，包括感知不良和感知过度。
（6）与起搏系统有关的并发症及处理
1）起搏器综台征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现，严重者可出现心力衰竭，称为起搏器综合征。处理：若发生PMS且为非起搏依赖者，可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律，必要时更换为房室顺序起搏器。
2）起搏器介导的心动过速（PMT）是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。为心房电极感知到逆传的P波，启动AVD并在AVD末发放心室脉冲，后者激动心室后再次逆传至心室，形成环形运动性心动过速。室性期前收缩、心房起搏不良是诱发PMT的最常见原因。可通过程控为更长的PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对PMT的自动预防程序等预防。终止方法有起搏器上放置磁铁、延长PVARP、程控起搏方式为心房无感知（DVI、VVI、DOO）或非跟踪方式（DDD）或启用起搏器具有的终止PMT的自动识别和终止程序。
4常见故障
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与其他心脏介入治疗不同，成功植入心脏起搏器手术只是医生完成的第一步相对简单的工作，大繁琐但重要的工作是术后患者的长期随访。随访工作自植入当日开始并贯穿患者的一生。
1.术后教会患者自测脉搏
因为检查脉搏是监测起搏器工作情况既简便又有效的方法。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15分钟后。
安置起搏器的早期往往起搏阈值不稳定，需要及时调整。医院检查，一般术后1个月内每2周1次，3个月内每月1次（具体视病患情况）。引起阈值升高的因素有很多，除了与电极位置有关外，睡眠不足、饱餐、抗心律失常药物、高血压等因素可能有影响。因此术后患者应保持良好的情绪，保证有规律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。随访周期及内容随访应两头紧中间松。
心脏起搏器2.常见故障及处理
通常表现为无刺激信号、不能夺获或不能感知。
（1）无刺激脉冲
可能有下列常见原因之一：
1）如放置磁铁后可解决问题，则其原因多半是过感知或使用了正常的一些起搏功能如滞后。前者多由于电磁干扰、肌电位、交叉感知或T波过感知等引起，应降低感知灵敏度，而后者无需处理。
2）电极导线或起搏器故障：可能是由于与起搏器相连的螺丝松动或脱接、电极导线导体故障或电极导线绝缘层破损或电池耗竭。处理：重新手术旋紧螺丝或更换起搏电极导线或起搏器。
（2）不能夺获可能有下列原因之一
1）起搏阈值升高电极导线末端电极的输出不能有效刺激与电极相连的心肌，是为传出阻滞。处理：可临时提高输出电压，纠正可能引起的原因，如应用激素、纠正电解质紊乱或更换起搏位置。
2）电极导线故障、电极脱位或电池耗竭根据具体原因采取更换或重新放置电极导线或更换起搏器。
（3）不能感知
可能为下列原因之一：
1）心内膜信号太小（电解质紊乱、酸中*引起的暂时改变或心肌梗死或心肌病引起的局部心内膜永久性改变）：此时需提高感知灵敏度，或更换起搏位置。
2）电极脱位、故障或起搏器故障根据具体原因采取重新放置或更换电极导线或起搏器。
5安全性
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心脏起搏器很多患者对安装起搏器感到担忧，其实安装起搏器很安全，虽然上文列举了不少的起搏器并发症及故障，但是，其总体的发生率仅为1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中，如果能够规范化治疗并规律随访，则对这些患者来说，获益是远远大于其弊端的。
6适应证
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心脏起搏器人工心脏起搏分为临时和永久两种，它们分别有不同的适应证。
1.临时心脏起搏适应证
临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。
（1）治疗方面
1）阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地*或抗心律失常药物等引起的中*、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。
2）心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。
3）心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。
4）药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。
（2）诊断方面
作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：①窦房结功能；②房室结功能；③预激综合征类型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常药物的效果。
（3）预防方面
1）预期将出现明显心动过缓的高危患者常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。
2）起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。
2.永久心脏起搏适应证
随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了植入心脏起搏器的指南。
（1）I类适应证主要包括
1）窦房结功能不全者①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。
2）成人获得性房室传导阻滞（AVB）者①任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于AVB的室性心律失常。②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。③清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。④清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。⑧伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。⑨任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率分或40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。⑩无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
3）慢性双分支阻滞的患者①伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。②伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。③伴有交替性束支阻滞。
4）急性心肌梗死伴房室传导阻滞①ST段抬高心肌梗死后，
③持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
5）颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥。②持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。③长间歇依赖的室速，伴或不伴QT间期延长者。
左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS≥ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者，应植入CRT或CRT-ICD。
ICD的适应证如下：①室颤或血流动力学不稳定的持续性室速（VT），除外其他可逆原因，导致心脏骤停的存活者；②有器质性心脏病且有自发持续性VT者，无论血流动力学是否稳定；③有晕厥史，电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤（VF）；④心肌梗死40d后，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；⑤非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；⑥心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d后，左室射血分数≤30%，NYHAⅠ级；⑦心肌梗死后，左室射血分数≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。
（2）Ⅱa类适应证主要包括
1）窦房结功能不全者①窦房结功能障碍导致心率40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。②有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。
2）成人获得性AVB者①无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。②电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。④无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类。
3）慢性双分支阻滞的患者①虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其他原因（尤其是室性心动过速）所引起。②虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥ms。③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。
反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间3秒者，要考虑植入永久性心脏起搏器。
心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和（或）药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。
高危的长QT综合征患者。
以下心衰患者可植入CRT或CRT–ICD：①左室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS在ms至ms之间，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者；②左室射血分数≤35%，非左束支传导阻滞且QRS≥ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者；③理想药物治疗后左室射血分数≤35%合并房颤的心衰患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证%心室起搏；④理想药物治疗后左室射血分数≤35%，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏（40%）。
有心源性猝死（SCD）风险（主要SCD风险：心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常；可能的SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时）的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入DDD-ICD。
ICD的推荐指征如下：①非缺血性扩张性心肌病，显著左室功能异常，不能解释的晕厥；②持续性室速，
④致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的SCD危险因素（包括电生理检查诱发VT，心电监护的非持续性VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累，5岁，累及左室，有心脏骤停史，不能解释的晕厥）；⑤长QT综合征患者在应用β受体阻滞剂时出现晕厥和（或）室速；⑥在院外等待心脏移植的患者；⑦Brugada综合征有晕厥者；⑧Brugada综合征有室速但未出现心脏骤停者；⑨儿茶酚胺敏感性室速患者，用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和（或）室速；⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。
当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言，永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常，不可逆性、症状性心动过缓是植入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器的决定。
永久性人工心脏起搏器植入术
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摘要
永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。常用于“有症状的心动过缓”患者。所谓“有症状的心动过缓”是指心室率缓慢致脑供血不足，可产生头昏、眩晕、黑蒙及晕厥（短暂意识丧失）等；全身供血不足可产生疲乏、体力活动耐量降低、充血性心力衰竭等表现。传统的治疗方式为安装单腔、双腔起博器，而我科采用安装双腔、三腔及植入式心脏自动除颤复律起搏器，为心动过缓、传导阻滞、心动过速及心力衰竭的患者解除疾苦，也为难治性心力衰竭和反复发作危及生命的室性心动过速、室颤患者提供了新的治疗途径。
中文名：永久性人工心脏起搏器植入术
常用于：“有症状的心动过缓”患者
治疗：缓慢心律失常，如病窦房结综合征
形式：电脉冲刺激心脏
目录
1简介
2术前术后心理护理
2.1术前心理护理
2.2术后心理护理
简介
心脏起搏器是用一定形式的电脉冲刺激心脏，使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置，对心律失常的治疗康复有良好效果。心脏起搏器的类型有以下五种：固定频率型（年）、P波同步型（年）、心室按需型（年）、房室顺序按需型（年）及全能型（年）。全能型可根据心脏的工作情况自动选择和更换发送脉冲的方式，可自动适应各种心动过缓。20世纪80年代心脏起搏器向轻量化、小型化、长寿命发展，目前其厚度可达10mm，重量仅40克，寿命10年，并且增加体外程控调节和参数遥测功能。90年代心脏起搏器向综合型发展，即不仅有起博功能，而且有除颤和抗心动过速功能，还具有丰富的程控与遥测功能。将人工心脏起搏系统(脉冲发生器和电极导线)植入到人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵血功能。起搏系统主要有单心腔(仅起搏心房或心室)和双心腔(顺序起搏心房和心室)两种起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。
心脏起搏器早期主要治疗缓慢心律失常，如病窦房结综合征（严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止、心动过缓过速综合征）、房室传导阻滞（高度或完全性及二度II房室传导阻滞、持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内二支传导阻滞者）等，随着起搏技术的发展，起搏器治疗范围进一步扩大，目前起搏器治疗肥厚梗阻型心肌病、三腔起搏器治疗扩张型心肌充血性心衰、埋藏式自动复律除颤仪治疗顽固性快速心律失常都具用很好的临床疗效。起搏器手术具有手术切口小、无痛苦、不开胸，安全可靠。安装起搏器不仅能减少和避免心脏事件的发生（晕厥、心衰、猝死），而且改善心律失常病人的生活质量。
术前术后心理护理
术前心理护理
（1）针对不同患者及家属对手术的认识及相关知识缺乏，采取多种多样灵活有效的方法，详细告知患者手术的目的及重要性，讲解安装人工心脏起搏器的意义及起搏器的质量；
（2）为了减轻患者术中紧张，更好的配合手术过程，可带患者到导管手术室进行简单的术前参观，让患者了解手术环境，大多数患者对手术和起搏器介入的物理刺激存在恐惧心理，部分患者担心手术中出血对身体造成损害以及术后的应对。向患者说明手术不用开胸，切口很小，出血量很少，穿刺时局部应用麻醉药，不会感到疼痛。让患者了解手术的操作程序以及与其他外科手术的区别，并介绍手术医护人员精湛的技术，使患者消除疑虑，减轻患者的心理负担；
（3）由于起搏器费用较高，避免患者对手术收费提出质疑，护士就手术过程所采用的材料质量、数量及价格向患者说明，让患者“明白消费”，根据患者能承担的费用选择起搏器的类型。对于一些家庭经济困难的患者，鼓励患者诉说烦恼和忧虑，耐心倾听并做好安慰解释工作，帮助患者及家属认识到起搏器植入术重要性，使患者鼓起战胜疾病的斗志；
（4）向患者及家属介绍成功的例子，增强患者战胜疾病的信心。
术后心理护理
（1）术后初期患者因绝对卧床24h，取平卧位或左侧卧位，限制术侧上肢活动或身体大翻动，导致心情易焦虑、急躁，护士针对性地做好解释工作，讲解卧床休息重要性，指导患者应用分散注意力的方法及暗示疗法，消除烦躁情绪；
（2）让患者及时向医生、护士说出安装起搏器后是否适应、原有症状是否消失，要最大限度地减轻患者的心理负担，促进患者的身心康复；
（3）有的患者惧怕排便对伤口的影响而不敢进餐，护士做详尽的解释，说明饮食的重要性以及再次指导正确的床上使用便盆的方法，包括提供隐蔽的排便环境，鼓励患者正确对待饮食问题；
（4）术后教育：起搏器的保养、维护、日常护理小常识，疼痛自我管理、并发症预防、活动与锻炼、康复指导、安全与损伤预防。
心脏起搏器植入患者手册
什么是心脏起搏器？
形象地说，心脏起搏器就是一个发电机再加上电线。起搏器通常埋植在上胸部的皮下，它的导线通过静脉到达心脏，导线顶端的电极固定在心脏的内侧面心肌上。通过起搏器刺激心肌使心脏搏动，维持心脏正常跳动，可根治缓慢性心律失常。
什么情况下需要安装心脏起搏器？
心脏泵出的血液不能满足身体的需要，出现乏力、头晕、黑朦、一过性意识丧失、猝死等症状而危及生命的患者，都应该安装起搏器。常见的情况有：
·病态窦房结综合征
·房室传导阻滞
·心房颤动
·梗阻性肥厚型心肌病
·长QT综合征
·其它
心脏起搏器手术程序
手术前准备：
·调整好心理状态，不要过分紧张。
·备皮（就是皮肤的准备，要刮干净手术区域的体毛，防止感染）。
·再次检查身体，做心电图。
手术过程：
·只需局部麻醉，您可以清醒地了解整个过程。
·手术过程中您不能活动，如果有不舒服就及时告诉手术医生。
·手术时在您的上胸部（左侧或右侧）切开一个小口，做一个囊袋，将起搏器的脉冲发生器放在这个囊袋里。
·然后，还要做一个静脉穿刺，以便将导线经过静脉血管送入心脏。
·经过体外调试以后，将脉冲发生器和导线连接，缝合切口，只需要缝3-4针。
·整个手术过程大约只需要1个小时。
手术以后注意事项：
·手术以后一段时期内，埋植起搏器的那一侧上肢要尽量少活动，以防起搏器的脉冲发生器和/或电极导线发生移动。
·有些患者可能还要用一些抗生素，以预防切口感染。
·出院前，您还要复查心脏X线检查和24小时动态心电图检查（Holter），以确认起搏器的安装和工作都正常。
出院以后注意事项：
·安装了起搏器，顺利出院以后，医院随访。医院进行第一次随访，把起搏器的参数调一下，然后医院随访一次，以防起搏器发生故障，影响患者安全，起搏器保证年限的最后一年，医院复查，目的是检测起搏器的电池还有多少电量，及时更换起搏器，保证患者安全。
·植入起搏器后的最初1－3个月，要避免剧烈运动，起搏器植入侧的上肢要避免大幅度活动，以免起搏器的脉冲发生器和／或电极导线发生移位。
植入心脏起搏器的好处和风险
心脏起搏器虽然不能消除心脏搏动过慢或不规则的病因，但它可以使心脏恢复有规律的搏动，改善心脏泵血功能。因此心脏起搏器可以显著地提高心律失常病人的生活质量并挽救生命。
1、植入心脏起搏器有什么好处？
心脏起搏器可以改善心脏的功能，使它有规律地泵血。有些病人必须完全依赖心脏起搏器来保持心脏的搏动。植入心脏起搏器后，病人头昏目眩、眩晕和晕厥的症状明显减轻，感觉精力更充沛了。心脏起搏器可以使他们的心脏保持正常搏动，他们感觉更安全。
2、植入心脏起搏器有那些风险？
植入心脏起搏器跟一般手术一样都有一定的风险。但只有很少比例的病人会因植入心脏起搏器手术而产生并发症。这可能包括感染、对外科手术中所用药物的不良反应、电极导线脱位或者是对血管、心壁或其他器官的损伤。这些并发症通常可以得到预防、纠正或治愈。
手术后您可能会感觉到有些不适或感到疲劳，但是这些感觉仅持续很短的时间。个别病人在植入心脏起搏器的部位会长时间感到轻微的不适。
心脏起搏器植入术后的注意事项
对心跳过慢这样的疾病采用起搏器治疗是目前最为有效和彻底的治疗方法，在我国每年有上万例病人接受心脏起搏器植入手术。
安装心脏起搏器后，可以消除或减轻症状，提高您的生活质量，从而恢复健康的生活。
许多起搏器植入病人常常惊讶于他们能够如此迅速地从起搏器手术中恢复。一开始，在创口附近可能有些微不适。一段时间后，您就会开始不觉得起搏器的存在了。
安装了起搏器后，您应该了解植入后的注意事项，并定期地与您的医生联系，以便随时了解您的心脏起搏器的工作状态。
1、术后（24h内）病人应平卧床上，少活动。术后3天尽量在床上为好，三天以后逐渐增加活动量，可下床走走，可根据自身情况听从医生的意见，且每天进行2次病房空气消*。
2、刚植入起搏器的第1~2周，植入侧的手臂不要高举，但可以轻微地活动手臂（为了固定电极，一般我们会稍做约束来提醒病人）。植入后的三个月内，大体上运动是没有妨碍的，植入侧的手臂避免作剧烈活动。以后的生活中，避免用起搏器植入侧的手臂负重。但是像马拉松或竞走这样激烈的运动还是应避免。选择散步、高尔夫球、门球或在游泳池中走步等运动为好。另外俯卧撑或吊单杠等靠近起搏器埋入位置的运动也必须避免。腹部植入起搏器的病人，像拉单杠或会擦到或压迫到腹部的运动如体操等还是应尽量避免。
3、不要直接按压您的起搏器。例如：不要试图挤压和移动您的起搏器；如果开车，避免安全带撞击或压迫起搏器，可垫一个垫子以分散压力。
4、如果没有严重的器质性心脏病或其它疾病的限制，埋植起搏器出院后可恢复正常生活、工作,当呼吸急促时不要勉强，应立刻停止运动保持安静。适当范围内的食物或饮酒是没有问题的，注意不要过量（适度饮酒不影响起搏器，起搏器本身不受饮食的影响）。
5、洗桑拿或热水浴原则上对起搏器没有影响，但如有严重的心脏病（如冠心病没有干预），水温过高可能对您不利，请您在出院时或以后复查时征求医生的建议。
6、性生活原则上不影响起搏器，而与原发病有关，请征求负责医生的建议。
7、使用手机时保证电话与您的起搏器之间保持15厘米以上的距离（有些起搏器由于具有内在抗干扰机制，使用手机不会有影响），接听电话时，尽量用离您的起搏器较远一侧的耳朵接听。
8、避免使磁铁靠近起搏器，包括所有的磁疗健身器材。如：不可靠近工业用电磁感应炉、雷达天线、广播电视发射天线的限制区域、大型电机、高压设备强磁场发生的地方、电锯、除草机、床垫式或枕式磁疗仪、电压电力传输线、发电厂的限制区域、电弧焊接设备、工业磁铁；避免靠近正在修理的汽车引擎（发动状态下）、电子防盗装置（非正常速度通过，如门口徘徊或倚靠在安全门上）、汽油动力工具等。如果您感觉头晕或快速不规则的心跳，迅速离开上述设备或区域，您的起搏器将很快恢复正常。
9、保证所有的常用电源接地，避免接触漏电的设备。
10、驾驶摩托车或乘坐剧烈颠簸的汽车时，可能对频率适应性起搏器有影响，具体听从医生的建议。
11、起搏器植入知识手册及起搏器植入卡应尽量随身携带。如遇突发事件发生时，有医院及时接受治疗，同时外出旅游乘飞机，出示起搏器卡可免降安全检查。
12、每天安静时（特别在早上起床时）数脉搏，然后记在本子上。医院进行检测起搏器的工作状态。一般要求植入后1、3、6个月各随访1次，以后每6个月~1年随访1次，依起搏器类型及病情变化而定，预计快接近起搏器使用期限时，须缩短随访时间，避免带来不良后果。当出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、乏力、手脚浮肿、不停打嗝或感到异常发热、甚至昏厥，或者脉搏规律完全改变，或者您觉得又出现了植入起搏器之前的症状时应及时与负责医生联系进行检查。
13、医院看病时，一定要告诉医生您装有起搏器（有些医疗设备是不能进行检查的，当然有部分医疗设备在采取一定防护措施后仍有可能可以使用的）。
动画演示心脏起搏器植入过程一例房速不导管消融，反而植入起搏器，为什么？
本例患者心房大面积疤痕和低电压，且存在局部缓慢传导区域，易形成折返，是发生心动过速的原因，但患者心动过速后为何没发生房颤？本病例与房颤伴缓慢心室率的主要区别在哪里？请看天津医院邸成业教授分享的一例有关房速的精彩心电图案例。
病例简介
男性，41岁，心悸6年，心悸终止时伴黑蒙，最长RR间期6.8秒。
辅助检查
1.超声心动图：LA40mm，LV51mm，LVEF59%，RA54mm，RV38mm。
2.心电图：
第一次心电图：未见明显P波和f波，提示非心动过速，但心室率绝对不整齐，见图1。
图1.第一次心电图。
第二次心电图（心悸时）：心动过速，心率次/分，心室率律齐，见图2。
图2.第二次心电图（心悸时）。
3.心脏彩超：可见明显E峰，见图3。
图3.心脏彩超。
4.三维电生理标测
年11月14日第一次标测，见图4，发现右侧希氏束附近A波最早出现，试消融无效后终止消融。因患者有停搏，术后短期给予抗心律失常药物。
图4.第一次标测。
后因患者频繁发作心动过速，于年4月17日进行左右心房电压标测，见图5。激动标测结果显示右侧希氏束附近A波最早，除左房后壁部分电压正常外，双心房及其他部位显示大面积疤痕区和低电压区。
图5.第二次标测。
5.术中心电图
比较术中非心动过速和心动过速时的心电图，AH间期、AV间期基本一致，见图6。
图6.AH间期、AV间期比较。
术中体表多导联心电图记录显示，房室以1:1比例激动，图7箭头所指处见微小P波，但术后心电图未见明确P波。
图7.术中心电图。
分析
根据标测结果分析P波，不易识别原因为双心房纤维化，双心房电压图见图8。
图8.双心房电压图。
诊断
希氏束附近房速。
治疗策略
1.患者双心房大面积疤痕、低电压区，窦房结功能受损，心动过速终止时出现长RR间期，不适合口服抗心律失常药物。
2.患者双心房大面积疤痕、低电压区，心房收缩功能受损，有血栓栓塞风险，需终生抗凝。
3.患者双心房病变为进展性，随着病情发展，即使没有导管消融，也有发生III度房室传导阻滞可能。结合心房标测结果、患者病情和发病特点，未予导管消融治疗，改为植入单腔起搏器。术后口服抗心律失常药物，患者心动过速发作明显减少。植入起搏器3个月后患者心影明显缩小，见图9。
图9.左图：植入起搏器前胸片；右图：植入起搏器3个月后胸片。
病例特点
1.双心房病变为进展性，随着病情发展，有发生III度房室传导阻滞可能，因此，本病例未行导管消融治疗。
2.即使导管消融成功根治房速，此后仍有发生III度房室传导阻滞可能。
3.如果导管消融后发生房室传导阻滞，仍需植入起搏器。
4.保留房室结功能下植入起搏器，使用药物控制心室率，既节省起搏器电量，也可避免过多心室起搏而加重心功能不全。
起搏器异常的时候心电图有哪些表现？
CRT-D的心电图上电生理特点是什么？
CRT-D的心电图的电生理的特点，在心电图上，假如是这个D就是一个除颤的，就是ICD的D，那么就是说假如是我们在这个状态下，假如没有那个除颤的时候，我们只是看到我们刚才讲的CRT的那个状态，也就是我们看见的双心室的起搏或者叫三腔的起搏，假如是有那个其他室性心律失常存在的，那可以看到我们出体的放电，这就是我们的心电图，通常我们只是看到前面的一部分。
阵发性室上的时候可以通过电复律恢复的？
那是的，但是阵发性室上的时候，通常一般的话不太会用这个电的复律，室上频率比较快，出现了血液动力学的影响的话才会用这个电复律。那么电复律的禁忌证，那就是跟我们所有的电复律的禁忌证是一样的，那所以我们室上性心律失常往往不会危机到，一定不会危机到生命的时候，所以我们不太会首先采用我们的电复律的治疗，我们可能会通过药物的复律。
我们在临床上病人植入ICD后，常通过应用抗心律失常药物来减少植入后的电击，那么抗心律失常药物是否会影响ICD的工作效率？
临床上病人植入了ICD后，通常需要抗心律失常来减少植入后的电击，那肯定是要需要的，因为这个电击的，假如老是放电的话，这个ICD很快就没有电，所以在这个做完ICD以后必须要有抗心律失常，把这个心律失常发作到最低点。假如是抗心律失常药物应该是不会影响到ICD的工作效率的，ICD只是在自身的心律的改变的感知，并不会对你的药物，你药物把心律失常抑制了，并不会抑制它的工作效率。
ICD起搏器的多久检查一次，检测起搏器的寿命？
那么ICD的病人假如你是反复的放电那寿命肯定会短，所以ICD的时间并不是说一定说好多少年就多少年，而是要看你放电的次数是怎么个状态。那么平时我们起搏器装完以后，前面每三个月，三个月复查以后，半年复查一次，一年复查一次，然后以后每年比较稳定的话，都每年来复查一次，那么ICD的病人，假如跟我们工作很正常，也不是经常放电的话，那我们跟我们普通的起搏器是类似的，当然假如你是平反的放电，有平凡的室性心律失常，当然你的随访的渐次应该缩短。
在安装起搏器病人死亡时心电图是什么样？
那么是，只有前面一句话是对的，在死亡的时候我们心电图是只有钉状的起搏脉冲，假如是心室的，心室单腔的起搏大概是后边没有QRS波，假如是双腔的，当然没有P波和QRS波，所以他这个说的只是针对我们心室的单腔起搏器的话，那么当然只有脉冲没有我们的QRS波，那么这表明什么，我们心脏的，这个心脏就死亡状态，你再怎么发放电，也不能刺激我们心肌的电的活动，这就是一个死亡的心电图。
扩张型心肌病，三腔起搏器植入术后的病人，病人基本节律-快速房颤，室早，双心室起搏，快速房颤时能看到起搏器信号吗，这正常吗?
扩张性的心肌病装了三腔，那么也就是说心室的时候，在快速的房颤是可以看到起搏脉冲的信号的，那么这个要看在快速的房颤的时候，假如看见了起搏的那个脉冲，假如是心室的话，应该还是可能是正常的，为什么，我不知道你说的房颤的快速是多少的频率，一般通常三腔的起搏器，改善他的心脏功能，或者要保证我们心室是起搏，它的起搏培育都比较高，甚至比较高的状态下，假如你是在心房颤的时候，他的心室的起搏还是应该是频率比较高，所以假如是在这个状态下，我们还是可以看见我们的心室的起搏脉冲，那这个甚至要看你怎么来设置一个频率。
我今天早晨我刚才说了一个起搏的病人，他是一个三腔的，那他出现了快速的房颤，在房颤以后，我们还是可以看见非常高的一个频率的心室的起搏，那么这是什么，因为我们是一个，达到一个百分之一百起搏心室那是最好的，对于一个心功能的改善是好的，所以这个是不是也可以看到起搏脉抽，看他的设置。
什么是安全起搏？工作原理是什么？有什么意义？
什么是安全起搏？其实应该是全程来讲，应该是心室安全起搏吧，那么心室安全起搏里面有很多的因素，最主要可能是，第一个最常见的是因为心房感知不好，在心房感知不好的时候自身的P波，也感知到起搏心房来了，但是自身的P波来了以后，形成了一个QS波，这个QS波就落在交叉感自身，那这个时候他就紧接着感知了，感知了有交叉感之后，所谓有交叉感支撑，能感知心房又能感知心室，那在这后面就成了这么一个短的那个心室起搏，也叫安全起搏。
但是一般应该讲心室安全起搏，最常见的是我们的心房感知不良，当然还有其他的。比如室早综合症在这里面卡在当中，那也可以诱发我们心室的安全起搏，那是完全要根据我们的心电图。那么作为工作原理是非常复杂的，在这里面是很难解释的，我只能跟你说最常见的可能是心房的感知不良。
为何CRT起搏器中左室的超搏电极要植于侧壁心外膜侧而非心内膜侧？
CRT的左心室的那个鉴别是我们通过心脏的后面一个静脉钩到左心室的，所以它是一个心外膜，而不是说这个导管插进去的。当然也有的，是穿室间隔，穿卵圆过去的，那假如是这样子穿孔的话，我们可能会要用抗凝的，所以这种双心室的起搏现在目前不常用，常用的是从通过心室的后面，我们的静脉都钩到心室的，所以这是一个心外膜的一个起搏。
植入起搏器还可以植入ICD吗？
那一个有了起搏器再植入一个，同时植入的话，应该是不行的吧。应该起搏器的话，它有一幅的导管系统，在这个整个一个导管都要在心腔里插进去，再来一个ICD，应该假如是这样的话，你就把它装入ICD。所以目前面临的一个问题，很多装起搏器的病人时间长了心脏功能不好或者心率失常，到底换成ICD换成或者CRT。所以同时起搏再加ICD，应该是不可能同时植入的。
起搏器植入电极脱落后，病人房颤如何处理，电极脱落以后，我不知道你这个起搏的是哪里？
假如是单心室的一个心室的起搏器，脱落了以后，假如你这个心房颤动又有长R-R间期的话，那就非常难处理的，所以这种病人的话，你应该赶快让他重新把这个起搏器安装好。假如是这个病人是房颤心室率还是比较快，你植入的又是单心室的那个起搏器，那就应该影响不大。但不管怎么样，起搏器假如电极脱落的话，我们还是应该把这个起搏器调整好，你不知道这个房颤将会发生怎么样？房颤它最大的特点就是心室率快慢不等，它白天可以快，或者工作当中很快，它安静的或在晚上它很长，所以再不管怎么样，你这个电解脱落，还是不安全的一个状态，还是应该把这个电池安好。
安装起搏器后怎么又“室速”了？
“田”言心语
一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“心脏查房时间”，每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
老年男性，84岁
?间断胸闷头晕1年，偶有一过性黑朦
?既往肥厚非梗阻性心肌病。糖尿病、陈旧性脑梗死病史
?近1年，多份Holter及心电图异常
诊断：
?心律失常
房室传导阻滞（I度AVB，间歇性二度I型、二度II型、三度AVB）、室内传导阻滞
?肥厚型非梗阻性心肌病
?心功能不全心功能II级
?陈旧性脑梗死
?糖尿病
病情分析：
?患者有肥厚型心肌病
?临床有心功能不全表现，心功能II-III级
?心脏彩超EF40-53%
?有室内传导阻滞，QRSms
双腔起搏的好处：
?保持房室同步,维持良好的血液动力学效应
?避免或减少起搏器综合征
?心房颤动发生的机会降低
?动脉栓塞和中风的危险性减少
?充血性心力衰竭发生的概率低
?死亡率低且生存率高
三度房室传导阻滞行双腔起搏器植入术导语
为更好地促进优秀起搏疗法和植入技巧的推广，规范手术操作流程，帮助更多的中青年术者掌握起搏疗法和技术，以培养更多优秀术者，由中国医师协会心律学专业委员会为项目提供学术支持，公司承办的“手术达人”项目对优秀术者的全天手术进行录制，后期剪辑手术关键过程，供学术交流。后续会定期推送更多手术视频。
—病例简介—
性别：女
年龄：62岁
婚姻：已婚入院时间：-4-22
主诉：胸闷、乏力、头晕
入院诊断：三度房室传导阻滞
执行手术名称：行DDDR双腔起搏器植入术
—手术视频—
—病例总结—
三度房室传导阻滞的患者，导线过三尖瓣时动作一定要顺畅轻柔，以防患者心跳慢，加重心衰。在制作囊袋，穿刺，以及放置导线缝皮的过程中都要严格按照规范，注重细节，以减少不必要的并发症。
外科术后双腔起搏器植入一例导语
为更好地促进优秀起搏疗法和植入技巧的推广，规范手术操作流程，帮助更多的中青年术者掌握起搏疗法和技术，以培养更多优秀术者，由中国医师协会心律学专业委员会为项目提供学术支持，公司承办的“手术达人”项目对优秀术者的全天手术进行录制，后期剪辑手术关键过程，供学术交流。后续会定期推送更多手术视频。
—病例简介—
性别：男年龄：52岁婚姻：已婚
入院时间：-4-20
入院诊断：
1.外科术前，先心ASD,VSD,三尖瓣重度反流，二度AVB（2：1）
2.外科治疗先心及三尖瓣置换后，变为三度AVB
拟行手术名称：心内膜双腔DDDR起搏器植入
—手术视频—
—病例总结—
在双腔起搏器植入术中，开胸换过三尖瓣的病人其右心往往很大并且结构会有改变，对于植入会造成一定的困难。
本例中，我们选用心室主动电极导线，但在过瓣的时候遇到了困难，多次塑形钢丝仍无用，最终选用心房最硬的钢丝，适当塑形解决了该问题。
同时，该患者做过外科室缺修补，右心室流出道可能不适合固定主动电极导线，所以我们选择心尖固定。
术后电极导线位置稳定，参数良好。
腋静脉盲穿及手术优化起搏器植入术一例导语
为更好地促进优秀起搏疗法和植入技巧的推广，规范手术操作流程，帮助更多的中青年术者掌握起搏疗法和技术，以培养更多优秀术者，由中国医师协会心律学专业委员会为项目提供学术支持，美敦力公司承办的“手术达人”项目对优秀术者的全天手术进行录制，后期剪辑手术关键过程，供学术交流。后续会定期推送更多手术视频。
—病例简介—
性别：女
年龄：75岁
婚姻：已婚入院时间：-5-11
主诉：胸闷、心悸，入院前一周无明显诱因晕厥一次
入院诊断：
1.心律失常病窦综合征合并一度房室传导阻滞
2.高血压病3级（极高危组）
执行手术名称：心脏永久性起搏器植入术
—手术视频—
—病例总结—
1.腋静脉穿刺要点：
1）穿刺方向在锁骨内1/3处
2）囊袋要开低
3）胸廓表面平行进针
2.采用双主动电极优于被动电极：
1）可以选择性定位
2）室间隔起搏或者HIS起搏可能有助于降低对心功能的损害
3）利于远期拔除
3.三针皮肤缝合法优点：
1）缩短手术时间
2）愈合好，美化伤口
3）三天出院，缩短住院时间
4）可吸收，免拆线，使患者有良好的就医体验
4.
心室再同步化治疗（CRT）已成为慢性心力衰竭的有效治疗手段，大量循证医学资料已证明CRT能明显改善心力衰竭患者的心功能、生活质量及运动耐量，并降低其住院率及死亡率。近期研究表明，部分心力衰竭患者CRT术后疗效极为显著，称为CRT超反应者（CRTsuper－responder）。
CRT超反应者在随访过程中临床及结构指标较术前明显改善，数值接近甚至达到正常人标准。CRT超反应者一般定义为术后6个月或术后随访过程中（通常为3个月到数年不等），至少有1次达到超反应的评价标准。评价标准与CRT有效性的评价指标相对应，包括：（1）临床指标：纽约心功能分级达I或Ⅱ级。（2）结构指标：左心室射血分数（LVEF）增加≥15％～20％（绝对值）或绝对数值＞45％（或≥50％）；左心室收缩末容积（LVESV）缩小≥30％（相对值）。具体评价标准可以包括以上一项或几项，但必须包括结构性有效指标。既往临床研究显示，CRT术后超反应的发生率约为8％～30％（多为15％左右）。不同研究入选的患者人群、选定的评价指标及随访时间的不同等可能造成了超反应发生率的差异。
一般情况下，心脏起搏器患者随访过程中出现择期更换提示（ERI）时，患者状态与初次植入时并无差别，只需择期按计划测试起搏导线参数与更换脉冲发生即可。但对CRT超反应者而言，植入医师面对的是与植入时完全不同状态的患者，特别是LVEF显著升高往往使患者不再符合CRT最基本的适应证。此时应做何选择的确是困扰临床医师的一个非常现实的问题。本文拟对此问题进行综述与探讨。
一、终止CRT是否可行？
接受CRT的患者可能植入单纯具有双室起搏功能的CRT－P或同时带有除颤功能的CRT－D，目前临床实践中CRT－D占所有CRT的70％～90％。不论是接受CRT－P还是CRT－D，所有超反应者ERI时面临的最简化也是最直接的问题即：能否终止最基本的CRT功能？
目前报道的终止CRT的临床研究并不多。CayS等的一项单中心随机对照研究，入选了19例CRT超反应者，其中植入CRT－D的患者17例（89.5％）,随机为分组为关闭CRT组和继续CRT组。研究进行12个月，结果显示关闭CRT组患者NYHA分级显著升高（1.3±0.5对2.4±0.7）,6分钟步行距离（6MWD）显著缩短（±68对±m），LVEF显著下降（55±3对36±12％），LVESV显著增大（61±10对±36mm），左室舒张末内径（LVEDD）和左室收缩末内径（LVESD）亦显著增大（53±3对61±6mm和40±3对53±8mm）（P均＜0.05），而继续CRT组均未发生显著变化。同时，关闭CRT组与心衰住院和适当电击治疗增加相关（P=0.01）。
本中心的一项随机对照研究，入选了21例CRT超反应者，随机分配为停止起搏组和继续起搏组，随访3个月后停止起搏组与继续起搏组患者比较，NYHA分级、生活质量（QOL）评分、6MWD、QRS时限（QRSd）、LVESV、左室舒张末容积（LVEDV）和LVEF均无显著差异（P＞0.1）且与研究初始状态无显著差异（P＞0.1）；停止起搏后6个月，停止起搏组与继续起搏组患者NYHA分级、QOL评分、6MWD、QRSd、LVESV和LVEDV差异无统计学意义（P＞0.05），停止起搏组LVEF显著低于继续起搏组（0.49±0.01对0.60±0.11，P=0.04），停止起搏组较停止前LVEF显著下降（0.49±0.10对0.54±0.06，P=0.04），LVESV临界增加（49.97±23.41对43.18±16.87ml，P=0.05）。
以上两项研究显示，CRT超反应者停止起搏后中期即出现左室结构的再重构与左室功能的显著下降，随着随访时间延长，出现临床症状恶化及发生相关的临床终点事件，如心衰住院与室性心律失常事件。这样的结果也说明，CRT带来的左室结构与功能的改善，是一种缓解（remission）而非痊愈（recovery），需要持续性的双室起搏保持改善后的状态。虽然仍缺乏长期临床研究的结果，这些证据支持即便是CRT超反应者，在脉冲发生器ERI时亦不应终止CRT，而应继续接受新的CRT器械植入与随访。
二、CRT－P是否需要升级CRT－D？
《年EHRA/HRS的CRT植入与随访专家共识》指出，对植入CRT－P的患者，如果术后6个月心衰症状恶化或没有明显改善，可以考虑升级为CRT－D。显然，超反应者并不在此列，因此接受CRT－P的患者在ERI时不需要常规升级为CRT－D，因为此时患者的LVEF都＞35％，均无ICD进行SCD的一级预防适应证。
但另一方面，如果在CRT－P治疗过程中患者曾经发生持续性室性心动过速甚至心室颤动（临床心电图的证据或CRTP的腔内心电图记录），这样的患者符合植入ICD行心脏性猝死（SCD）二级预防的适应证，应当在发生事件后尽快升级为CRT－D或在ERI时应当升级为CRT－D，不论其心脏结构功能与心衰症状好转到何种程度，因为到目前为止临床上尚无法完全确定恶性室性快速心律失常与心衰程度之间的因果关系，即即或LVEF已接近正常，仍然不能排除其在病程中发生恶性室性心律失常的可能性，尤其针对SCD的二级预防者。
三、CRT－D是否需要降级为ICD？
如前文所述，终止CRT即使对超反应者也会造成心脏结构与功能的恶化，因此，CRT－D不应考虑去除CRT功能而单纯降级为ICD。
四、CRT－D是否可降级为CRT－P？
直观来看，如果患者没有发生过恶性室性心律失常事件，CRT超反应者由于左室收缩功能显著改善，此时多已不再符合植入ICD行SCD一级预防的适应证，有理由将CRT－D降级为CRT－P。事实上，此观点是有其理论与实践基础的，即CRT术后左室结构与功能的改善本身即可以减少室性心律失常发生的风险，换句话说，左室机械逆重构带来电活动的逆重构。
MADIT－CRT研究分析显示，CRT术后1年LVESV缩小比例每增加10％，室性快速心律失常事件发生风险降低20％（P＜0.），室扑或室颤事件风险降低25％（P=0.）。一项包含了6项研究例患者的荟萃分析显示，CRT术后LVEF≥45％的患者较LVEF＜45％的患者发室性心律失常事件减少5.8/人年（P＜0.）。
但同时，CRT超反应者仍然具有发生恶性室性心律失常的可能性。原因：1、虽然超反应者的左室收缩功能有了显著改善，但其基础疾病并没有被逆转，包括心肌缺血、心肌纤维化/疤痕及电活动的异常（局部传导减缓或阻滞、不应期延长、复极不一致程度导致的折返等）仍然存在，其发生室性心律失常的基质和机制并没有完全被消除。在触发因素，如交感兴奋性增强、血流动力学恶化、血液电解质浓度、酸碱度变化等作用下即可发生致命性室性心律失常，导致SCD；2、常规的CRT通过左室心外膜起搏实现，而心外膜起搏与传统的经心内膜向心外膜激动扩布的方向相反，由此导致左室壁除极顺序异常，室壁复极离散度增加，进而可能导致室性心律失常事件风险增加。在心衰严重时也许CRT改善心功能的作用明显占优，而当LVEF改善后CRT导致电活动异常的副作用反而凸显。我们在临床上也遇到CRTD超反应患者更换为CRTP后发生心室颤动，成功复苏后再重新升级为CRTD的案例。
综合以上因素，虽然超反应者发生室性心律失常事件的风险显著降低，但仍不能完全排除其再发的可能性。SteffelJ等研究显示，按照CRT术后LVESV缩小＞30％严苛定义的超反应者，在随访过程中会还发生ICD适当治疗，提示超反应者仍然会发生室性心律失常事件能够明确植入CRT－D的超反应者是否适合降级为CRT－P的最好方法自然是进行一项随机对照试验，但目前相关研究非常少，甚至缺少头对头的小规模对照研究。唯一一项直接研究CRT－D降级为CRT－P的小型研究，入选了14例CRT超反应者降级为CRT－P，随访5.11.3年，结果显示所有患者均没有出现心功能恶化且没有发生心律失常事件，提示在这些患者中由CRT－D降级为CRT－P可能是安全的。但这项研究样本量非常小且非对照研究，因此其结论需谨慎对待。
目前对超反应者的降级选择提供最多信息的是MADIT－CRT研究的一项回顾性分析。MADIT－CRT研究中CRT－D组患者有7.3％（55例）术后12个月LVEF＞50％，随访2.％、LVESV≤ml和左房容积指数（LAVi）≤45ml/m2，而合并所有这6项相关因素的超反应者，术后2.2年无任何室性心律失常事件发生（阳性预测值达％）。这项研究结果提示CRT－D患者ERI时筛选临床资料，对发生室性心律失常低危患者降级CRT－P有指导作用。
五、其他需要考虑的问题
除了器械本身或功能的调整与选择，在ERI时还有其他几项需要考虑问题。例如，CRT－D降级为CRT－P时，如果原来为DF－4系统，则需要重新植入新的普通起搏感知电极导线，否则与新的CRTP脉冲发生器不能联接；而如CRTP升级为CRTD时则需要重新植入新的除颤导线，这些都会增加手术本身的风险（静脉穿刺损伤原导线、手术时间的延长导致感知风险的增加和囊袋内异物增多等）和术后的三尖瓣返流等。另外，在决定是否进行器械更换前必须与患者充分沟通，尤其是升级CRTD或降级为CRTP时应将其利弊向患者及家属讲明，并综合考虑患者的精神状态、经济状况等因素。
六、总结
CRT超反应者ERI时单从临床角度来言，选择并不复杂。首先，目前临床研究证据不支持终止CRT，因此不论CRT－P还是CRT－D患者，均应保证继续接受CRT。其次，CRT－D患者一般应继续更换新的CRT－D器械，除非经过谨慎的筛选明确患者为室性心律失常低危患者；而CRTP患者多继续延续CRTP治疗，除非证明曾经发生过恶性室性心律失常。最后，需要考虑临床获益外的内容。整体而言，超反应者ERI选择是多项因素综合考虑的结果。
双腔起搏器植入术2例及精彩病例回顾2例导语
为更好地促进优秀起搏疗法和植入技巧的推广，规范手术操作流程，帮助更多的中青年术者掌握起搏疗法和技术，以培养更多优秀术者。由中国医师协会心律学专业委员会为项目提供学术支持，公司承办的“手术达人”项目：对优秀术者的全天手术进行录制，后期剪辑手术关键过程，供学术交流。后续会定期推送更多手术视频。
—双腔起搏器植入术病例简介（1）—
性别：女年龄：54岁婚姻：已婚
主诉：反复头晕乏力四年
外院检查：心电图和动态心电图提示为阵发性房颤，合并三度房室传导阻滞
入院诊断：
1.心律失常：阵发性房颤伴长RR间期，窦性停博
2.脑梗死后遗症
拟行手术名称：心脏永久性起搏器植入术
—双腔起搏器植入术病例简介（2）—
性别：女年龄：47岁婚姻：已婚
主诉：反复头晕乏力一年，加重一周
入院诊断：
1.心律失常：病窦综合征
2.风心病换瓣术后
拟行手术名称：心脏永久性起搏器植入术
—精彩病例回顾分享病例简介（1）—
矫正型大动脉转位患者经冠状静脉植入右心室电极导线一例
性别：女年龄：24岁
门诊心电图显示：三度房室传导阻滞、心室停搏
超声检查：先天性心脏病、矫正型大动脉转位、二尖瓣和三尖瓣关闭不全。“矫正型大动脉转位”即是患者的右心室行使左心室的功能，二尖瓣相当于三尖瓣功能。右心房通过二尖瓣和左心室相连，同时连接主动脉。左心房通过三尖瓣和右心室相连，同时连接肺动脉。同时这个患者有重度的二尖瓣和三尖瓣关闭不全
外科手术：行心脏二尖瓣和三尖瓣瓣膜置换术
拟行手术名称：心脏永久性起搏器植入术
特殊：对于二尖瓣和三尖瓣置换的患者，无法采取传统右心室电极导线穿人工机械瓣行心内膜起搏，而是采取了经冠状静脉窦、经左心室的心外膜起搏
—精彩病例回顾分享病例简介（2）—
PCI术后心力衰竭病例一例
性别：男年龄：78岁
继往病史：反复胸闷气促10年余，1年前突发胸痛，外院诊断为“急性心肌梗死”，并行PCI术
主诉：半年前气促逐渐加重，轻微活动或进食时即可出现，再次入院
入院诊断：
心电图：窦性心动过缓，53次/分，完全性左束支传导阻滞，QRSms，ST-T改变
心脏超声：左心扩大，左心室前壁、室间隔心尖段及部分中段变薄，余室壁收缩不同步，LVEF20%，二尖瓣关闭不全，心功能III级
拟行手术名称：行CRT-D治疗
术前心电图:完全性左束支传导阻滞，QRSms
术前心超结果EF20%
术后半年超声心动图结果:EF50%
—手术视频—
—病例总结—
精彩回顾病例1：矫正型大动脉转位是一种较少见的先天性心脏病，由于在胚胎发育的过程中心管弯曲不是向右而是向左，导致解剖学右心室位于左后方，成为动脉系统的心室，而解剖学左心室位于右前方，成为静脉系统的心室。虽左、右心室位置颠倒，但由于大动脉也错位，因此血流方向仍符合正常体、肺循环的要求。若不伴其他畸形，可毫无症状，但临床大部分病例均合并其他畸形，常见的有室间隔缺损、肺动脉狭窄、左侧房室瓣关闭不全、主动脉口狭窄、预激综合征、房室传导阻滞和阵发性心动过速等。本例回顾分享的病例患者，临床诊断为：矫正型大动脉转位，伴三度房室传导阻滞、心室停搏，二尖瓣和三尖瓣关闭不全。该患者在外科行心脏二尖瓣和三尖瓣瓣膜的置换术后，无法采取传统右心室电极导线植入方法，而取用了经冠状静脉窦、经左心室的心外膜起搏，患者刚好有非常好的靶静脉、左心室侧静脉，手术植入了美敦力左室电极导线，各项参数都非常理想。目前这个患者起搏功能良好、生存状况良好。
精彩回顾病例2：老年患者PCI术后，反复气促加重，入院心电图提示窦性心动过缓，53次/min，伴完全性的左束支传导阻滞，QRS波宽度ms，ST-T改变；心脏彩超提示EF值20%，心功能Ⅲ级，符合CRTI类适应证，考虑到EF低的猝死风险，植入CRTD。术后半年复查，超声检测下EF升至50%，心功能改善，左右心室完全同步，患者生活质量明显改善，CRTD疗法对患者非常有帮助。
为什么六年后才给他植入起搏器？
“田”言心语
一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“心脏查房时间”，每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
80岁，老年男性
?高血压病史20年，.09.26入院；
?主因“活动后胸痛胸闷20年，加重8月余”入院；
?20年前患者活动后出现胸痛，为胸骨后钝痛，伴胸闷气促，休息会可缓解，医院，诊断为“不稳定性心绞痛”，行冠脉搭桥术，术后规律服用阿司匹林治疗；
?16年前自觉脉搏不齐，医院，行心电图检查提示心房颤动，诊断为房颤，规律服用华法林抗凝及倍他乐克控制心室率，近日于我院门诊复查考虑患者年龄大，停用华法林，改为阿司匹林和氯吡格雷治疗；
?8年前再次出现活动后胸痛、胸闷，就诊于我院行冠脉造影检查示左主干+三支病变，干预PDA植入1枚支架，术后仍有胸闷，但较前缓解；
?8月前患者活动后胸闷、胸痛加重，持续数分钟后症状自行缓解，与我院再次行冠脉造影示左主干+三支病变，支架通畅、血流良好，未干预；
?近日患者休息状态下出现胸骨后钝痛，伴胸闷气促，多次舌下含服硝酸甘油后缓解，先为求进一步诊治收入我科。
入院查体：
?BP：/62mmHg，PR：64bpm。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64bpm，心律绝对不齐，未闻及杂音和异常心音。双下肢可凹性水肿。
?入院心电图：心房颤动。
?cTNI：2.16ng/mlCKMB:2.7ng/ml
长程持续性心房颤动伴R-R长间歇达到起搏器植入指征了吗？
反复诉胸痛、胸闷，考虑什么原因？
下一步应该如何治疗？
起搏器的远程监控作用
自年永久性起搏器植入技术应用于临床以来，起搏器技术的发展与临床使用已经远远超出了最初的替代起搏功能。CRT-P/D的出现更是使终末期心衰患者增强了对生命的期望。但对于慢性心力衰竭患者而言，影响其病程及治疗的因素很多，并使不少心衰患者病情的加重变得十分隐匿。当患者出现心衰症状或体征时，治疗的最佳时机往往被延误或病情恶化已不可逆转。因此，如何在心衰症状或体征发生之前早期识别并实时预警，把心衰的恶化阻止在萌芽状态，是起搏器技术面临的又一挑战。而家庭远程监测系统作为一种新的起搏技术应运而生。
起搏器的家庭监护功能将起搏器收集到的患者信息，通过无线网络传输到专门信息数据中心，分析和处理后再经互联网送达患者的主治医生，医院就诊，医生就可以了解患者心跳情况、起搏器工作状况、甚至心功能的改变。这一新技术的开展，也可为许多“空巢”老人提供心脏“保镖”，降低猝死的风险。目前主要起搏器生产商均开发了不同类型的家庭远程监控技术服务，为患者提供更快捷、更准确的术后技术服务。并且取得了良好的临床效果。
随着智能手机的广泛使用，Medtrionic公司开发的MyCareLink的智能监控设备是一种手持便携设备阅读器，其可以将起搏器[包括心脏再同步化治疗心脏起搏器(CRT-P)]同相应的智能设备（iOS和Android系统设备）上的App连接起来，将起搏器信息传送给心脏科医生，还可以通过蓝牙与移动设备连接，将信息传递给美敦力公司的CareLink门户网站进行共享分析。这项技术可以帮助心脏科医生探测和定位一些不同寻常的患者数据，同时监测植入起搏器的性能，医生可以集中工作时间与患者一起解决问题，而无需下载植入设备上的存储信息。该技术已经通过补充PMA应用程序获得FDA批准。
IN-TIME是一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究，旨在探讨百多力HomeMonitoring?远程监测系统能否影响心衰患者的预后。研究入组名慢性心衰患者，心功能NYHAII/III,EF≤35％，已优化药物治疗，按照1:1比例随机分为远程监控组和对照组。所有患者遵循欧洲指南植入ICD（例）或CRTD（例），随访12个月。主要终点：意向性治疗人群的复合临床评分，包括全因死亡，因心衰恶化入院，NYHA分级变化及患者自我评分变化等。试验结果：与对照组相比，远程监控组心衰恶化患者的数量明显减少（63/,18.9％VS90/，27.2％，p=0.）；远程监控组患者全因死亡率及心血管死亡率均明显降低（10/,3.0％VS27/，8.2％，p=0.）。HomeMonitoring?发现的临床事件及系统事件触发临床干预，可以有效预防心衰恶化。该研究结果首次证实，每日、自动传输相关临床参数的远程监测系统能够为心衰患者带来显著益处。百多力HomeMonitoring?可以早期预警心衰恶化，使得医生能够尽早进行临床干预，从而降低心衰患者死亡率，显著改善心衰患者预后。
年美国心律学会科学年后公布的对名置入了St．Jude公司心脏再同步化治疗起搏器（ICD）或带除颤功能的三腔起搏器（CRT-D）的患者进行了远程监控与生存状况的观察研究结果。入选者平均年龄71岁，男性占65％。根据每周远程监控器的利用率，患者被分为3组：高利用率组（≥75％）、低利用率组（＜75％）及未应用远程监控组。结果显示：高利用率组中所有例患者的生存率高于未应用远程监控组，HR＝2．3（95％CI2．1～2．4）；即使是低利用率组，其生存率也高于未应用远程监控组，HR＝1．4（95％CI1．3～1．5）；比较高利用率组和低利用率组患者，前者生存率高，HR＝1．6（95％CI1．5～1．7）。无论使用哪种类型的起搏器，接受远程监控的患者均比未接受者生存率高，HR＝1．81（95％CI1．77～1．86）。但在例接受ICD治疗的患者中，高利用率亚组的生存率高于低利用率亚组，HR＝1．2（95％CI0．9～1．5）。由此推出结论：远程监控可以有效降低患者的死亡率。
CONNECT研究是一项纳入植入埋藏式心脏转复除颤器和心脏再同步化起搏除颤器的前瞻性研究。共入选患者名，研究证实，远程监控能早期发现临床可控事件，缩短做出临床决策的时间，平均在4.6天，传统随访是22天。患者平均住院时间由4.0天减少到3.3天。该研究显示远程监控能缩短发现临床时间到临床干预时间，为医生和患者带来时机上的获益。
因此，随着电子科技技术的迅猛发展，结合目前及时通讯服务的便利，起搏器的远程监控作用在植入患者的生命历程中将发挥更大作用。带给患者更多的临床获益。
图1家庭监护
图2工作方式
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