北京治疗白癜风哪间医院好 http://www.bdfyy999.com/index.html特别鸣谢病例提供医生刘卫清首都医科医院指导专家李松南、冯莉首都医科医院刘卫清首都医科医院进修医生湘医院，主治医师毕业于吉林大学白求恩医学部，于年从事心血管介入治疗，发表论文4篇，参与1项省级课题。李松南首都医科医院医学博士，博士后，医院心血管内科副主任医师，中国生物医学工程学会第九届青年委员会委员，北京医学会心血管分会起搏与电生理分会委员、中国心胸血管麻醉学会非心脏分会委员，入选北京市高创计划-青年拔尖人才。主要从事心律失常和心力衰竭的临床诊疗与研究工作，尤其擅长快速性心律失常（室上速、房速、房扑、房颤、室速）的导管消融及器械植入。作为医院马长生教授心律失常团队核心术者，个人每年完成导管消融及器械植入超台。作为课题负责人承担国家自然科学基金1项，省部级课题3项，并作为项目组主要成员参与多项国家自然科学基金、十二五国家科技支撑及国际合作项目科研课题。以第1作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，参编学术专著3部，学术成果多次在国内外学术会议交流。冯莉首都医科医院副主任医师年毕业于北京大学医学部，年于北京协和医学院获博士学位，先后两次赴美国威斯康辛大学医学院心律失常分子机制研究组进行心律失常发病机制研究工作。研究方向：心律失常发病机制，离子通道功能学。长期从事心律失常临床诊疗工作，临床专长：心律失常药物治疗，房颤抗凝治疗。
4月26日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第四期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--持续性心房颤动射频消融术中急性心脏压塞一例。
病史资料
患者男性，52岁。间断心悸6月余患者6个月余前出现心悸不适，无胸闷、胸痛不适，无发热，无咳嗽、咳痰不适，医院，ECG提示心房颤动，持续数小时自行复律，随后就诊我院门诊，予达比加群mgBID+胺碘酮0.2gQD服用2月症状缓解停药，停药1月再发心悸；1医院Holter：窦性心律，阵发性房颤。2周前再次就诊于我院门诊就诊，并为行射频消融治疗收入病房。高血压病史3个月余，最高BP：/92mmHg，平时口服缬沙坦40mgQD，平时BP-/80-90mmHg。2型糖尿病病史8年余，口服阿卡波糖50mgBID+二甲双胍0.5gBID降糖，自诉血糖可；否认冠心病、糖尿病、脑梗死等病史。否认吸烟、酗酒史。否认家族遗传病史，否认家族传染性疾病病史。T36.5℃,P76次/分，R18次/分，BP/78mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。血常规、尿、粪便常规正常。血生化：Scr69.2umol/l，Glu15.49mmol/L，余未见异常;甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血功能未见异常。超声心动图：LA41mm，LVEdD46mm，LVEF60%TEE：双房及心耳自发显影，双房及心耳内未见确切血栓回声。心电图：持续性心房颤动（CHA2DS2-VASc2分,HAS-BLED0分)高血压病2级（极高危）2型糖尿病入院后予达比加群酯mgBID，雷贝拉唑20mgQD，门冬氨酸钾镁2#BID，缬沙坦40mgQD，阿卡波糖50mgTID，二甲双胍0.5gBID；完善术前准备及评估后行房颤射频消融术（行“2C3L”术式消融）：双侧PVI、Roofline、MAI、左房底部线消融。术中相应靶点消融完成后，患者仍为房颤，予以同步J电律1次，复律后发现患者呼之不应，测量BP74/43mmHg，监护示HRbpm，予以多巴胺泵入升压，血压恢复至90/60mmHg，患者意识恢复。在DSA下可见透亮带，初步判断急性心脏压塞，准备心包穿刺，床旁超声证实心脏压塞诊断；经升压药物升压下血压恢复至/80mmHg，尝试DSA下经剑突下入路穿刺引流，不成功，改行超声引导下成功建立心包穿刺引流通路，经猪尾导管引流出鲜红色血性液体，BP/mmHg，停多巴胺，鱼精蛋白25mgiv；经猪尾导管共抽出ml鲜红色不凝血，回输ml，停用多巴胺条件下，测量血压能维持-mmHg，HR70-90bpm，予以依达赛珠单抗注射液2.5g（50ml）iv，术中观察1小时余，复查心包彩超未见心包积液，戴心包引流管安返病房。
术中心包积液彩超
置管引流后心包未见明显积液
术后患者心律维持窦律，术后5小时复查心包未见明显积液，开始服用mg达比加群酯。留置心包置管引流至术后第二天下午3点（总留置时间24小时），复查超声心动图心包微量积液（3mm），拔出心包引流管。术后予以达比加群酯mgBID，雷贝拉唑20mgQD，门冬氨酸钾镁2#BID，缬沙坦40mgQD、阿卡波糖mgTID，二甲双胍0.5gBID；继续观察3天，复查心包积液未增加，予以办理出院。
术后心电图
持续性心房颤动（CHA2DS2-VASc2分,HAS-BLED0分)高血压病2级（高危）2型糖尿病心脏压塞1、保持良好心态，低盐低脂饮食，适量活动，避免烟酒，避免熬夜、劳累，避免食用刺激性食物、饮用茶、咖啡等刺激性饮品。2、按时服药：达比加群酯mgBID；普罗帕酮mgTID；雷贝拉唑20mgQD；门冬氨酸钾镁2#TID；缬沙坦40mgQD；阿卡波糖mgTID,二甲双胍0.5gBID。3、出院后1月患者当地超声未见心包积液，复查心电图维持窦性心律。
专家讨论
医院时向民主任：射频消融术心脏压塞为常见的并发症，该患者电复律后出现意识丧失、心脏压塞，需警惕导管导致术中发生迷走反射、心脏穿孔等情况；射频消融中心脏压塞常见情况可见于房间隔穿刺、一站式左心耳封堵、ACT过高、导管压力过高心房穿孔等情况；心脏压塞前可有如恶心、呕吐等症状，易误认为迷走反射，应警惕。术中抗凝不宜过强，注意ACT值。心脏压塞后不宜过度纠正、予以鱼精蛋白中和肝素，穿刺完成后方可予以鱼精蛋白、尽量应用猪尾导管等措施避免血液凝固，导致引流不通畅。目前射频消融导致的心脏压塞如抢救及时，一般不需要外科手术。目前相关研究早期拔管是安全的。医院王贵松主任：心脏压塞不仅可发生于射频消融术，亦可发生于冠脉介入及结构性心脏病介入治疗中；目前冠脉破裂穿孔可由造影早期发现及处置。而射频消融发生心脏压塞时多于晚期或出现严重症状时才发现，故射频消融术者更需高度警惕心脏压塞。对于心脏压塞发生后需思考并推测心脏穿孔可能的原因，进而采取不同的抢救策略与方案。发生心脏压塞时心包穿刺是抢救最有效的方案，为介入医师必须掌握的操作技术，常规剑突下穿刺为最常见途径。目前对于鱼精蛋白的应用需慎重，尤其对于冠脉穿孔，而强调尽早封堵冠脉穿孔。
点评总结
心脏压塞是射频消融术中较严重的并发症，出现心脏压塞肯定出现心脏穿孔，射频消融中心脏压塞常见的可能的原因为导管所致、导管气泡导致左房破裂、穿刺房间隔时损伤等；抗凝强度目前经验与证据仍建议维持ACT一定要达到以上，强化抗凝不直接增加心脏压塞的风险。心包引流管应该较早拔出，早期启动抗凝治疗并不增加心脏压塞风险。心脏压塞发生时应用鱼精蛋白中和肝素最多剂量可以与肝素达1:1，但目前建议鱼精蛋白可少量、多次给与，避免过多给。下集预告
精彩病例｜CDQI实践出真知第四期：房颤合并冠心病的抗栓选择
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