白癜风治疗成功案例 http://m.39.net/pf/a_5779550.html导读ST段抬高型心肌梗死（st-elevatedmyocardialinfarction，STEMI）基层诊疗指南具体有哪些内容？在第十五届东方心脏病学会议上，来自医院的刘学波教授就此问题进行了精彩讲解。一、中国急性心肌梗死现状年中国年度心血管病报告显示我国心梗患者数量已达万，每5位成人中就有1位心血管病患者；我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与年相比，年农村地区急性心梗死亡率明显升高，目前农村地区死亡率高于城市。图1.中国农村与城市心血管死亡率比较研究表明再灌注治疗不及时、不理想是死亡率升高的重要原因之一。图2.真实世界与指南推荐的获得再灌注治疗时间比较提高我国STEMI患者的再灌注治疗率，以及缩短就诊至再灌注治疗的时间是亟待解决的重要问题。鉴于STEMI患者可能首诊于基层医疗卫生机构，因而需规范STEMI患者在基层医疗卫生机构的诊疗流程，提高STEMI患者的整体再灌注治疗率，缩短就诊至再灌注治疗的时间，最终改善STEMI患者的预后。二、内容概览刘学波教授从以下三方面对该指南进行解读：病因及发病机制著名病理学家VirmaniR等人基于尸解病理学把「TCFA」引入易损斑块概念；并增加斑块糜烂和钙化结节作为ACS的「罪犯病变」。图3.STEMI罪犯病变病理分型刘学波教授指出应理解STEMI发病机制，从而采取个体化治疗策略。图4.不同发病阶段的治疗策略另外强调临床工作中约有5%的患者为非动脉粥样硬化导致的STEMI，应引起注意。诊断与鉴别诊断1.诊断流程版诊疗指南推荐：对于疑诊STEMI的患者，需要仔细询问患者的症状，在患者就诊后10min内记录12导联心电图（推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R～V5R和V7～V9导联），在急性期常规检测心肌损伤标志物水平（优选cTn），且应动态观察心肌损伤标志物水平的动态变化。图5.STEMI患者诊断流程2.鉴别诊断图6.STEMI患者诊断方法及鉴别诊断治疗1.院前急救刘学波教授在院前急救部分强调：「时间就是心肌」，并提到三个重要的时间节点，强调尽早启动医疗干预。图7.院前急救图8.新指南引入FMC概念2.入院后治疗刘学波教授在该部分强调再灌注治疗中「及时」的重要性，STEMI患者一经确诊立即确定是否以及如何再灌注治疗。年中国STEMI诊治指南指出：再灌注治疗时间窗内，发病＜3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。图9.STEMI确诊后处理概览另外新指南建议采用Killip分级法评估心功能，因Killip分级与STEMI患者死亡显著相关（p＝0.）。图10.Killip心功能分级法图11.Killip分级与STEMI患者死亡率关系3.溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段刘学波教授指出我国城乡二元化结构突出，医院医院，都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，强调溶栓治疗是再灌注治疗的重要手段。ChinaPEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗比例大幅下降，我国STEMI患者溶栓治疗比例不足。图12.ChinaPEACE回顾性研究结果1）溶栓适应证：①发病12h内，预期FMC至PCI时间延迟＞min，无溶栓禁忌证者（I，A）；②发病12～24h仍有进行性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定且无直接PCI条件者；③拟行直接PCI者不推荐溶栓，ST段压低者不应溶栓，STEMI发病超过12h，症状缓解者不溶栓。对于发病3h内患者，溶栓的即刻疗效与PCI基本相似；发病3～12h溶栓治疗仍能获益；发病12～24h，持续ST段抬高患者仍能获益。一旦判断患者无法及时行PCI，可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A），因为院前溶栓效果优于入院后溶栓。2）溶栓药物的选择和使用■首选特异性纤溶酶原激活剂①阿替普酶8mg静推＋42mg（90min内）；②瑞替普酶万U静推x2次（间隔30min）；③替奈普酶30mg静推（＜60kg）；体重每增加10kg，剂量增加5mg；最大剂量不超过50mg。■次选非特异性溶栓药物①尿激酶万U，30min内滴注；②链激酶。3）溶栓后处理图13.溶栓结局及相应处理流程图4.抗板治疗刘学波教授指出抗板治疗是改善STEMI预后的持续征程。图14.不同情况STEMI患者抗板治疗的选择5.抗凝治疗图15.不同情况STEMI患者抗凝治疗的选择6.其他药物选择指南对于其他药物治疗的推荐变化不大。①β受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效；②硝酸酯类：静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿；③钙拮抗剂：多在β受体阻滞剂的基础上适当应用；④ACEI/ARB：主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率；⑤醛固酮受体拮抗剂：通常在ACEI治疗的基础上使用；⑥他汀类药物：除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。7.并发症的处理图16.并发症的处理三、总结刘学波教授在会议最后进行以下五点总结：1.在STEMI诊断方面，新指南强调应重视临床评估，并强调了临床症状和心电图在STEMI诊断中的重要性、强调hsTnI在MI诊断中的应用价值，避免等待检查结果而延迟STEMI治疗；2.对于STEMI患者院前急救，时间就是生命，强调尽早启动医疗干预；3.医院，及时评估、启动溶栓治疗是缩短STEMI患者「总缺血时间」，挽救患者生命的有力手段；4.持续的抗血小板治疗是改善STEMI预后的重要保障：1）氯吡格雷和替格瑞洛被推荐用于行直接PCI；2）目前，氯吡格雷是唯一被推荐用于溶栓患者，或合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者的P2Y12受体抑制剂；3）对于未行再灌注治疗的患者双抗治疗方案仍有待商榷。5.STEMI并发症的及时识别处理，可有效降低STEMI患者死亡率。投稿：wangliya1dxy.cn文中图片来源：讲者PPT本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
