白癜风治疗 https://baike.baidu.com/item/%E9%A3%8E%E6%9D%A5%E4%BA%86%C2%B7%E5%B8%A6%E4%BD%A0%E8%B5%B0%E5%87%BA%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E9%98%B4%E9%9C%BE/20783753?fr=aladdin*仅供医学专业人士参考
一名有心肌梗死、冠状动脉搭桥手术、左室射血分数降低和单腔植入型心律转复除颤器（ICD）病史的60多岁老人在家中出现心悸。在与能够远程检查ICD的心脏病专家交谈后，患者被告知立即前往急诊就诊。其具体情况如何，让我们一起来看看吧！
病例介绍
患者于急诊行心电图（ECG）如下图所示。
ECG表现：心率bpm，QRS时限ms，呈非典型左束支阻滞形态（V1导联R波增宽）。由于V5、V6导联中QRS波时限毫秒，但R波峰值时间60毫秒，左室室内传导阻滞的可能性较小。
宽QRS波心动过速的鉴别主要包括室性心动过速（VT）或室上性心动过速伴差异性传导，通过证实房室（AV）分离可确认VT的诊断。心电图提示房室分离（V1导联在第2、11、13个QRS波后的ST段存在P波），使VT成为最有可能的诊断。此外，患者的心肌梗死史亦有利于VT的诊断。
该患者ICD的VT1诊断窗阈值为bpm，即如果ICD感知到心室活动持续高于执行心率，设备将启动治疗，包括抗心动过速起搏和/或电极除颤，但由于患者本次心动过速的心室率为bpm，没有启动上述治疗来终室速。
临床诊疗过程：患者在上述节律下持续了数小时，这可能导致临床病情恶化。就诊急诊科后，通过使用ICD的右室起搏功能成功终止VT并恢复窦性心律。然后将设备适当调整到较低的诊断阈值，并开始抗心律失常药物治疗，以防止未来的室速发作。
缺血性心肌病和左室射血分数减低的患者往往有较高的室速发作的风险，且常常会植入ICD进行一级预防，但有些会因为植入ICD的设备调试出现问题而面临生命危险。
目前ICD能够提供远程监控，对于无法在诊室进行常规检查明确诊断的患者，远程监控可能有助医生进行初步诊断，并引导进一步就诊，以防出现不良结局。
本案例中，患者植入单腔起搏器（事实上多数临床中进行一级预防的患者没有心房起搏的指征），所以一般无法记录心房活动，因此对于临床医生及时判定心律失常为室性还是室上性至关重要。心房感应电极的植入有其优势，包括检测和监测房性心律失常，如心房颤动，这可能为一些患者提供预防卒中的机会。但是如果仅仅为了进行鉴别，植入心房导线则存在一些不必要的风险。
在本例患者中，单腔ICD中的远程监测和心房感应电极的组合促使医生将持续性VT患者引导急诊就诊，以在临床恶化之前接受适当的治疗。
病例要点
对于宽QRS波心动过速的患者，有心脏缺血病史和房室分离可能有助于区分室上性心动过速与室上性心动过速。心房感应电极有助于检测和监测单室ICD中的房性心律失常。目前对于心脏植入设备的患者，我们希望可以广泛普及远程监控，这可以帮助医生指导患者进行进一步就诊，以避免不良的临床结果。
来源：
HomeDiagnosisofWideComplexTachycardia-theValueforRemoteMonitoring[publishedonlineaheadofprint,.JAMAInternMed.;10./jamainternmed...doi:10./jamainternmed..
作者：薄小雯首都医科医院
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