白癜风治疗经验 http://baidianfeng.39.net/qzzt/bdfzlff/特别鸣谢病例提供医医院指导专家医院医院心血管内科主治医师医学硕士年1月至今医院心血管内科工作，主要从事电生理及射频消融术，有较丰富的临床工作经验，熟练掌握各种心律失常的诊断与治疗。医院医学博士，医院全*心血管病研究所副所长，心血管内科副主任、主任医师，博士生导师。现任中国心律协会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员兼2个专业委员会副主任委员，中国医师协会心律学分会副主任委员，中国医师协会心血管内科分会副总干事和心律失常专业委员会主任委员，全*心血管内科专业委员会副主任委员，辽宁医学会心电生理和起搏分会现任主任委员，辽宁医学会内科学分会副主任委员。主要专长于心律失常诊治。发表论文余篇，参编专著近20部
6月7日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例—房颤消融术后复发临床管理策略。
病史资料
患者女性，59岁。阵发性心悸3年，加重2月余
患者自年出现心悸伴头晕、乏力、气短，偶有黑朦，1-2个月发作1次，诊断阵发性心房颤动，曾服用胺碘酮治疗，因甲功异常停用。年6月患者于外院行射频消融治疗。术后房颤复发，每月发作2-3次。年4月始每周发作2-3次，每次发作持续10小时左右，最快心率余次/分，普罗帕酮治疗效果差，服用胺碘酮甲功再次异常，现服甲巯咪唑治疗。发作及转律时多次出现黑朦，为进一步治疗入我院。
高血压10余年，最高/mmHg，现服用福辛普利片，血压控制良好。否认糖尿病、脑梗塞、冠心病病史，年行冠脉造影
AD心肌桥，LCX、RCA大致正常。否认吸烟、饮酒史。
否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。
否认家族遗传病史。
T36.4℃，P70次/分，R19次/分，BP/84mmHg。神志清楚，言语流利，步入病房，自主体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界叩诊不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率70次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力V级，肌张力正常，双巴氏征阴性。
血常规：WBC4.8×/L，N0.，HGBg/L，PLT×/L
肝肾功能：ALT19.58IU/L，AST26.65IU/L，TBil7.4μmol/L，DBil2.2μmol/L，Scr47.12μmol/L，BUN7.46mmol/L
心肌损伤标记物：CK44U/L，CKMB7U/L，TNT0.ng/mL，NT-ProBNPpg/ml
甲功：THS0.03mIU/L，FT34.52pg/ml，FT41.92ng/dL
心电图：见图1-3
图1示房室1：1传导心房扑动发作心电图，心室率次/分
图2示入院心电图：窦性心律，心率85次/分，ST-T段改变
图3示心房颤动发作心电图
动态心电图：记录时间24小时，总心搏数次，最高心率次，最低心率66次，最长间歇5.5S，结论：窦性心律阵发性心房扑动（1:1-3:1传导）（转律伴最长间歇5.5s，）房扑占总心搏69.8%。
肺CT：右肺上叶、左肺下叶小结节，右肺中叶、左肺上叶陈旧性病灶，右肺肺大疱，冠状动脉钙化
心脏超声心动图：左心房内径（LA）47mm，右心房内径（RA）39×44mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）51mm，左室射血分数（LVEF）0.62，左房及左室内径增大，室间隔增厚，各瓣膜形态及活动未见明显改变，房室间隔回声连续，估测肺动脉压力46mmHg，结论：高血压病，冠心病改变，三尖瓣返流（轻-中度），肺动脉瓣高压（中度），二尖瓣返流（轻度）
1.心律失常
阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分1分）
阵发性心房扑动
房颤射频消融术后
2.高血压病3级
3.甲状腺功能亢进（服药中）
诊疗思路
一、病例特点
1.中年女性，慢性病程。
2.患者阵发性心房颤动病史3年，曾于外院行房颤射频消融，术后房颤复发，入院前两个月始发作频繁，发作时症状加重，普罗帕酮治疗效果差，胺碘酮治疗甲功异常（现服甲巯咪唑治疗）。发作及转律时多次出现黑朦。
3.既往史：高血压10余年，现服用福辛普利片治疗。否认糖尿病、脑梗塞、冠心病病史。
4.体格检查：颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界叩诊不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率70次/分，律齐，双下肢无浮肿。
5.辅助检查：入院心电图：窦性心律。发作心电图：房室1:1传导心房扑动，心房颤动。血常规、肝肾功、凝血检查未见。甲功检查提示甲亢。心脏超声心动图提示：高血压、冠心病改变，三尖瓣返流（轻-中度），肺动脉瓣高压（中度），二尖瓣返流（轻度）。
二、诊断
1.阵发性心房颤动：患者表现为间断性心悸发作，发作时心电图检查表现为窦性P波消失，代之以锯齿样F波，频率约为-次/分，心室率绝对不规则，该心电图明确表现为心房颤动，最长持续时间7天，能自行转窦，故诊断明确。
2.阵发性心房扑动：发作时心电图检查表现为窦性P波消失，代之以振幅、间期较为恒定的房扑波，频率-次/分，不等比例的房室传导，引起心室率不规则，心电图明确表现为心房扑动。
3.高血压病3级既往高血压病史10余年，现服用药物治疗，诊断明确。
4.甲状腺功能亢进，患者目前服用甲巯咪唑治疗。
三、检查计划
1.完善经食道超声检查，明确左房有无血栓形成。
2.完善肺静脉三维重建检查。
四、治疗计划
1.低盐低脂饮食，房颤发作时避免活动，防止出现长间歇引起晕厥。
2.予以利伐沙班片抗凝、PPI保护消化道黏膜、ACEI类药物降压延缓心室重构及他汀降脂等药物治疗；
3.予以术前评估，永久起搏器植入术+抗心律失常药物共同治疗，或行心脏电生理检查+射频消融术。
入院心电图：窦性心律，心率85次/分。入院后予利伐沙班片20mgQD抗凝治疗，PPI保护胃黏膜，ACEI类药物降压延缓心室重构及他汀降脂等药物治疗。经食道超声检查提示左心耳未见血栓形成，肺静脉三维重建未见异常。因心动过速发作时症状严重，药物治疗效果差，结合ESC房颤指南推荐考虑再次行房颤导管消融术。术中于窦性心律下左房基质标测见双侧肺静脉、左房顶壁线、二尖瓣峡部线瘢痕不连续。首先行双侧肺静脉、左房顶壁线、二尖瓣峡部线补点消融，行左房后壁线消融。术中房扑发作，冠状窦激动顺序改变，于冠状窦心内膜面消融。
图4示术中房扑发作图
图5示顶壁线、肺静脉补点消融
图6二尖瓣峡部线补点消融
图7示左房后壁线消融
图8示术中房扑发作，心房激动顺序改变
图9示冠状窦心内膜面消融
利伐沙班片20mg1/日
普罗帕酮片mg3/日
琥珀酸美托洛尔片23.75mg1/日
福辛普利片10mg1/日
雷内拉唑钠肠溶片20mg1/日
阿托伐他汀钙片20mg1/晚
术后第3天患者心房颤动发作（图10），转律时出现长间歇（10s），伴一过性意识丧失。强化抗心律失常药物控制房颤发作，可能导致长间歇更延长。再次行导管消融术，疗效不确切。最终行双腔永久起搏器植入术（左束支起搏，图11）联合抗心律失常药物共同治疗。经治疗后好转出院。
图10示房颤消融术后房颤发作心电图
图11永久起搏器植入术后心电图
1、保持良好心态，低盐低脂饮食，适量活动，避免烟酒，避免熬夜、劳累，避免食用刺激性食物、饮用茶、咖啡等刺激性饮品。
2、抗心律失常药物由普罗帕酮片改为决奈达隆片，余治疗不变。
3、出院后1、3、6、12个月程控起搏器。复查超声心动图、肝肾功离子、血脂、血尿便常规、凝血五项、甲功检查，
4、如有不适及时就诊。
患者出院1个月程控起搏器时可见房扑发作频率明显下降，发作时多数房室2:1传导，心室率次/分左右，症状明显缓解。开启起搏器ATP功能，通过起搏器ATP可终止房扑的发作。患者术后5个月随访行肝肾功、血常规检查未见异常，甲功检查TSH9.79mIU/L，T3、T4均已正常，凝血检查PT16.2秒，INR1.35，随访中患者无出血事件发生。心脏彩超：LA44mm，LV55mm，EF0.51，房间隔中部变薄，略膨向右房侧，估测肺动脉压力46mmHg。结论：高血压、冠心病改变，三尖瓣返流（中度），肺动脉瓣高压（中度），二尖瓣返流（轻度），房间隔膨出瘤。患者术后1年随访，虽房扑时有发作，但发作频率、持续时间及发作时心室率改善明显，程控中可见50%以上的房性心律失常事件可被起搏器终止，房颤负荷明显下降。
专家讨论
首都医科医院马长生教授：
患者中年女性，既往房间隔缺损病史，心脏彩超提示中度肺动脉高压，伴左心室扩大，可能由高血压导致高心病引起心脏扩大，但多半为病理性，需进一步评估房间隔缺损有无封堵或者外科治疗的适应症。患者经历了二次消融，需仔细鉴别房扑起源部位，消融结束后检验每条线的消融是否完全中断，确定消融终点。既往此类患者诊断为病态窦房结综合征（病窦），对于这个患者在无房颤发作时没有心动过缓，不是真正意义的病窦，而是严重迷走张力增高，如患者同意可再次行射频消融治疗，提高房颤消融成功率，免于植入永久起搏器。如植入永久起搏器治疗，患者房室结传导功能良好，建议单纯右房起搏（AAI起搏），长期心室起搏，1%~5%的患者出现三尖瓣返流，如果发生了重度三尖瓣返流，可以导致心衰，反而加重病情。
医院舒茂琴教授：
本例患者再次行射频消融术时，基质标测时可见左房大量瘢痕，需对右房也进行严格的标测，除外心房心肌病的可能。患者复查心脏彩超提示房间隔膨出瘤，临床中如合并卵圆孔未闭，可能诊断为房间隔缺损，需评价是否需要进一步治疗。患者术前服用胺碘酮已导致甲状腺功能异常，普罗帕酮治疗效果不佳，术后抗心律失常药物改为决奈达隆对于此患者是一个好的选择，长时间服用决奈达隆安全性要优于胺碘酮。如患者房颤、房扑仍发作频繁，可考虑再次行射频消融术治疗。
医院王祖禄教授：
本例患者疾病较为复杂，再次行射频消融术术中诱发出多种房扑，术后经检验多条线性消融均已阻滞，如再次行射频消融术前需做好评估，确定消融终点。该患者房室结传导功能良好，房扑发作时药物控制差，双腔起搏器植入术（左束支起搏）可为患者今后抗心律失常药物治疗无效行房室结消融做准备，左束支起搏可确保房室结消融后心室起搏，且为生理性起搏。心室起搏引起三尖瓣返流问题受到
