近日，美国加州大学旧金山分校ArvindNishtala医生团队在《JAMA内科学》上发表了一例心电图挑战。20岁女性，平素健康，出现不规则快速心率，心率达次/分。如何通过心电图觉察出端倪？
病史
20岁女性，平素健康。因“跑步后心悸”被送至急诊。入院时，患者血压/80mmHg，心率约次/分，室内氧饱和度正常。心脏检查提示颈静脉压正常，无明显A波，心动过速且节律不规则，心尖搏动正常，心音正常，无杂音、心包摩擦音及奔马律。体格检查其他方面未见异常。12导联心电图如图1所示。
问题
心电图如何诊断？下一步采取何种治疗措施？
心电图解析
心电图显示不规则广泛复杂的心动过速，心率次/分，QRS波时长和形态随心动周期改变。R-R间期最短约ms（V5导联显示最佳）。每个QRS波群中存在δ波（V2~V5导联更突出）。电轴右偏，伴I、aVL导联qS复合波，胸前导联（V1~V5）存在单纯R波。此份心电图提示Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征中的预激综合征合并房颤（简称预激房颤）。
初步评估血流动力学状态对预激房颤至关重要。血流动力学不稳时应紧急电复律。普鲁卡因胺（IA类抗心律失常药物）通过阻断钠通道，降低旁路（AP）传导速度，是血流动力学稳定的预激房颤患者的一线治疗药物。普鲁卡因胺的重要不良反应包括低血压、QT间期延长、QRS波增宽、伴有皮疹和关节痛的狼疮样综合征，以及粒细胞减少症。肝肾功能受损、接受超过24小时长时间输液患者，应监测血清中普鲁卡因胺及其乙酰化代谢物NAPA（Ⅲ类抗心律失常药）的水平。
禁忌使用房室结阻滞药，如腺苷、胺碘酮、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂及地高辛，因为此类药物可优先激活心室旁路，加快心室率，并可能促进病情恶化为室颤。
诊疗经过
给予患者1g普鲁卡因胺，无效果。后患者接受了电复律，复律成功。复查心电图，提示窦性心律，心率87次/分，PR间期ms，QRS波时长ms。每一个QRS波群均有一个δ波，V5和V6导联显示最佳。多个导联可见T波倒置，V2~V4导联ST段压低。电轴右偏，伴I、aVL导联qS复合波，V1~V5导联单纯R波。
患者接受电生理检查（EPS），提示二尖瓣环外侧旁路。该旁路表现为双向传导，顺行方向上的有效不应期为ms（即可传导次/分），逆行方向为ms（可传导次/分）。旁路导管消融成功。
讨论
对于不规则广泛复杂的心动过速患者而言，其鉴别诊断包括预激房颤、尖端扭转型室速（TdP）、儿茶酚胺敏感性多形性室速及QT间期正常的多形性室速。
预激房颤可与多形性室速混淆，但仔细判读心电图可帮助鉴别诊断。预激房颤的心电图特征为QRS波群包含δ波且沿基线极性不变。预激房颤患者δ波和QRS波群时长及形态的变化，反映了与正常希浦传导系统相比，旁路心室激活的相对程度。较窄的QRS波群伴较小的δ波，反映通过房室结对心室的相对传导更大，而较宽的QRS波群反映出旁路相对更强的传导。
WPW综合征是指旁路所致快速性心律失常，有WPW模式的心电图表现（PR间期缩短、QRS波群增宽伴起始部偏转模糊、δ波）。WPW综合征中合并房颤者并不少见，超过三分之一的患者合并房颤。由于有可能恶化为室颤，故预激房颤被归为恶性心律失常。通常，旁路是由快钠通道组成，传导速度很快，导致WPW综合征患者可能出现快速心室率，导致合并房颤。
WPW综合征时，对房颤的心室反应取决于旁路的有效不应期（有效不应期是指由于快钠通道失活导致心肌细胞不能被刺激而产生和传导动作电位）。因此，短时间的旁路有效不应期可导致快速心室率和心室激动不均匀，并可能恶化为室颤。已经证实，＜ms的旁路有效不应期发生室颤风险升高。
Wellens等在年发现，旁路有效不应期与房颤时最短的R-R间期相关。因此，预激房颤时，仔细评估R-R间期对识别室颤高风险患者很重要。本例患者房颤发作时，心电图提示R-R间期ms，其为室颤高风险患者。
然而，并非所有旁路都能根据其有效不应期和传导速度进行快速传导。对于心律失常事件进行风险分层很重要，因为首次发作即可能导致心源性猝死。无创检查能够识别发生恶性心律失常的低风险房颤患者，推荐用于无症状预激综合征患者。静息心电图或动态监测期间偶发传导缺失，或运动试验中快速心率时预激缺失，提示是低风险路径，房颤发作时无法维持快速传导。一旦确定是高风险路径，应立即转诊，行旁路消融术。
学习要点
1.WPW综合征指旁路所致快速性心律失常，有WPW模式的心电图表现。
2.预激房颤和房室折返性心动过速是WPW综合征的重要快速性心律失常表现。
3.预激房颤可与多形性室速混淆，应仔细评估心电图上QRS波群极性，识别δ波，避免误诊。需要注意的是，单一导联不能区分两者。
4.血流动力学不稳的预激房颤患者应紧急电复律。普鲁卡因胺作为血流动力学稳定患者的一线用药，禁忌使用房室结阻滞药。
5.最短的R-R间期与旁路有效不应期相关，R-R间期＜ms时，室颤风险升高。对于无症状预激综合征患者，危险分层很重要，可帮助识别心律失常高风险患者。
来源
ArvindNishtala,SalmanRahman,NoraGoldschlager.ARapidIrregularRhythminaHealthy,YoungPatient.HowFastCanYouGo?JAMAInternalMedicine.JanuaryVolume,Number1.
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