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学术荟萃姜伟峰ICE可完全替代TEE进行 [复制链接]

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姜伟峰

医院


  心房颤动(以下简称“房颤”)是临床上最常见的心律失常。房颤的发病率随着年龄增加而增高。《中国心房颤动防治现状蓝皮书》数据显示,大约1%的患者年龄60岁,70-80岁年龄组的发病率高达11%。房颤使卒中风险增加5倍,占中风的20%以上,已成为日益严重的公众健康问题,今年1月17日,中国国家统计局发布了最新的人口等统计数据。中国全年60岁以上老龄人口数量达到近2.54亿人,占总人口比重达到18.1%。而65岁以上老龄人口的增长速度明显加速,其总数超过1.76亿人,占总人口比重达到12.6%。意味着有越来越多的房颤患者需要得到正规的诊治。导管消融术是目前临床上治疗房颤的主要手段,在治疗指南中的地位也逐年提高。


  以往,经食道超声检查(TEE)是房颤导管消融术前一项必须的检查,检查的目的是为了排除左房及左心耳血栓,防止术中因血栓脱落导致栓塞并发症的发生。但TEE检查与胃镜检查一样,需要将探头经咽部置入食道内,TEE检查前应禁食空腹。因病人意识清醒,应向其介绍检查目的和经过,取得病人的合作。检查时将经食管超声探头送入病人口中,令其做吞咽动作,徐徐送入。TEE探头较胃镜粗,在检查过程中会增加患者的不适感,同时在输送过程中,如果患者配合度较差,探头可能会损伤口咽部或食道粘膜,引起出血或穿孔等并发症。因此TEE检查对病人配合度要求较高。体质虚弱、高龄、咽部或食管病变(如溃疡、静脉曲张)或无法耐受的患者不推荐行TEE检查。


  心腔内超声(intracardiacechocardiography,ICE)检查是一项可以完全替代TEE检查排除左房及左心耳血栓的新技术。其优势在于:导管是从股静脉置入,可明显降低患者吞咽反射的不适感;避免损伤口咽部或食道粘膜所引起出血或穿孔等并发症;可用于体质虚弱、高龄、咽部或食管病变(如溃疡、静脉曲张)或无法耐受的患者;尤其是,在目前疫情尚未完全消除的情况下,避免TEE检查时形成的新型冠状病*气溶胶对超声医生的感染,最大程度上保护了检查医生及术者。


  早在年CirculationArrhythmElectrophysiol杂志刊登了JakubBaran等关于TEE与ICE对于左心耳血栓检出率对比分析的文章。文章旨在了解ICE替代TEE观察左心耳血栓的可能性,与此同时,探究ICE导管的最佳放置位置。


  研究共纳入76名房颤患者。首先进行TEE检查。然后,将ICE导管分别置入右心房、肺动脉和冠状窦内。在所有患者的右心房、86%(64/74)患者的肺动脉以及66%(49/74)患者的冠状窦内成功放置了ICE导管。超声分析结果显示:87.5%(56/64)的患者,可以在肺动脉(PA)观察到左心耳腔体,在冠状窦中仅为26%(13/49)(P0.),说明ICE在肺动脉中观察LAA结构的更清晰。当ICE位于在患者的右心房内时,所有患者均未能观察到完整的LAA腔体。在那些通过ICE观察到LAA的患者中,ICE和TEE的分析结果高度一致。


  研究结论:ICE可以安全并且有效地评估房颤患者左心耳的血栓的情况。ICE在肺动脉观察LAA结构相对最为精准。


  同时,上述研究者JakubBaran等在年公布了研究的第二阶段的数据。该阶段旨在说明ICE置于PA内已经能够提供出色的LAA图像,并可用于验证TEE所无法确定的检测结果。


  研究结论显示:应用TEE时,可能会出现LAA存在血栓的假阳性结果,尤其是当血栓被描述为“软”而不是固体的情况下时。对于TEE的血栓检测结果,ICE是一种有价值的再次验证的手段。


  同时,年JACC杂志刊登了Freitas-Ferraz等的一项前瞻性研究。此研究旨在探讨结构性心脏病介入术中TEE对于食道损伤的程度。研究共纳入了50例患者,所有患者介入术前及术后均行食道镜检查,明确食道黏膜情况。


  结果显示:术后86%(n=50/43)的患者出现食道损伤,且重度损伤占到40%(n=50/20)。术前食道镜检查提示异常的患者术后出现食道损伤的比例更高(70%比37%;p=0.04),并且术后吞咽困难或吞咽困难的发生率更高(40%vs.10%;p=0.02)。食道粘膜重度损伤风险与术中TEE操纵时间和术中TEE图像质量不佳相关。


  研究结论预示TEE指导介入手术存在一定的风险,尤其在术中TEE图像质量不佳,需要长时间调整时。


  基于上述几项研究结果显示,ICE已经可以替代TEE作为左房及左心耳血栓检测的重要手段。而且可以防止TEE带来的食道粘膜损伤,最大程度上减少患者围手术期的痛苦。随着技术进步,在可以预见的将来,ICE可能完全替代TEE。


  图注:ICE导管在冠状窦内观察左房和左心耳的解剖结构特征。结果提示左心耳内无血栓形成。


  图注:ICE导管在肺动脉中观察到的左心房和左心耳的结构特征。A和B分别代表左心房收缩的不同时相。左心耳的口部、中间部分,以及整个腔体清晰可见。在左心耳中远端可观察到梳状肌(图C和D)。LMA代表冠脉左主干


  图注:ICE导管在肺动脉中观察到的左心房和左心耳的解剖结构特征。LAA形态与图3不同


  图注:LAA可视化示例。在TEE检查中,(A)LAA中有血栓(箭头),而在ICE检查中(B)则没有。(C,D)在同一患者中,TEE和ICE在LAA中监测到的血栓投影。


  图注:TEE损伤食道示例。在食道镜检查中,轻度损伤(图左)包括:(A)粘膜下出血点和(B)粘膜下瘀斑。重度损伤(图右)包括:(C)壁内血肿和(D)黏膜撕裂。

作者:姜伟峰

单位:医院

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