杜先锋储慧民医院心律失常中心
原文标题：Combinedclosureoftheleftatrialappendageafterelectricalisolationina
本文正在投稿中，已获得作者同意在AHRA亚洲心律学会
长程持续性房颤（LPAF）导管消融后复发的病例具有较高挑战性。近期研究提示左心耳电隔离（LAAEI）可提高手术成功率。然而，随之而来的血栓形成风险难以避免，且LAAEI后的最佳治疗策略仍存争议。我们报道一例LPAF患者因复发再次手术行LAAEI后即刻行左心耳封堵（LAAC）的病例。
关键词:心房颤动,左心耳电隔离,左心耳封堵,卒中预防
病例报道
患者女性，69岁，因症状性长程持续性房颤（LPAF）4年余入院。患者合并高血压病史4年余，药物治疗。10年前曾行右肾移植手术，术后肾功能保持正常范围。1年前因抗心律失常药物治疗无效，行首次房颤射频消融术治疗，当时术中行双侧肺静脉隔离（PVI）加左房顶部及三尖瓣峡部线性消融。术后一直维持窦律至本次入院前10天。基线心电图（ECG）提示持续性房颤心律，给予利伐沙班口服抗凝。该患者CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分3分，为卒中及出血高危。术前经胸超声心动图提示左房前后径41mm，左室射血分数58%。术前经食道超声心动图（TEE）排除左心耳（LAA）血栓，测量LAA口径为18~19mm，深度23~29mm，心耳口部平均流速0.54m/s。
再次手术术中使用环状标测电极导管行心腔内检查发现，所有四根肺静脉均保持电隔离状态。基于既往消融结果，我们在基质改良前行左房复杂碎裂电位（CFAE）标测，提示左房前壁主动脉压迹处、二尖瓣峡部、左房后壁、左肺静脉嵴部及左心耳根部可见明显CFAE分布（如图1示）。因此行左房前壁片状消融，以及包括二尖瓣峡部在内的线性消融。随后围绕LAA根部消融以隔离LAA（如图2示）。在左心耳电隔离（LAAEI）过程中，可见LAA内电位出现延迟，随后隔离。在消融过程中，房颤转为周长ms、冠状窦（CS）1/2极A波领先、房室2比1传导的房速（AT）心律。该AT心律可自行转变成另一种激动顺序（CS9/10极A波提前）、周长延长至ms的房速。双心房激动标测提示为上腔静脉（SVC）附近起源的微折返机制，局部可见时长ms的碎裂电位（如图3示）。传导及Ripple标测提示为SVC与右房（RA）顶部交界区依赖的折返激动，局部可见缓慢传导。当消融导管于该处行起搏拖带时，房速被机械性终止，且无法再诱发。后于该处行局部消融，并行连接SVC与下腔静脉（IVC）的线性消融。后反复程序刺激，无法诱发心律失常。
考虑到潜在的血栓形成风险，在LAAEI后我们决定行左心耳封堵。工作体位（右前斜30°/足位20°）造影显示左心耳开口最大直径24mm，着陆区直径22mm（如图4A示），注射造影剂时可见心耳内血流明显瘀滞（如图4B示）。后植入26mm/31mmSeaLA封堵器一枚，牵拉测试确认封堵器稳定。TEE彩色多普勒检查未见明显封堵器边缘漏（PDL，如图4D示）。
术后患者无明显心悸或其他症状。术后45天时复查TEE提示封堵器位置良好，未见明显PDL或器械相关性血栓（DRT）。术后3月时复查动态心电图提示窦性心律。停用口服抗凝药（利伐沙班15mgqd）及胺碘酮，继而接受3个月的双联抗血小板聚集治疗，之后改为单一抗血小板聚集治疗。
讨论
LPAF患者的导管消融，尤其是复发后的再次消融，往往极具挑战性。无论是哪种房颤类型，PVI仍是房颤消融的基石。1,2但仅行PVI术仍无法获得理想的远期成功率，因此在PVI基础之上的基质改良和/或额外线性消融便成为消融策略的主流。既往研究发现，LAA是LPAF患者一个常备忽视的触发灶。3围绕心耳内的局部折返可能在其致心律失常作用中扮演了重要角色。4因此，无论是首次消融还是再次手术，在广泛消融的基础上行经验性LAAEI可在不增加并发症发生率的情况下，提高LPAF患者的消融成功率，尤其对那些单纯PVI术疗效欠佳者。5-7
不过，隔离后的LAA功能受损，如A波不均一，LAA峰值流速降低等，均存在引起消融术后血栓形成的风险。5此前有报道发现，LAAEI术后急性期即便在充分抗凝治疗的情况下，仍可出现血栓形成并导致缺血性卒中。8,9该类人群的卒中发生率可能比我们估计的更高。10近期韩国的回顾性研究发现，LAAEI术后的血栓栓塞风险独立于隔离后的LAA流速。11因此，行LAAEI术的患者，应当建议其终身抗凝或型LAAC术，无论是一站式手术还是择期分次手术。9,12
在本例中，LAAEI后即刻可见LAA收缩功能明显受损，因此我们决定采取一站式方式植入LAA封堵器。随访结果也发现，无论是对心律失常的控制还是对血栓栓塞的预防，疗效均令人满意。
不过本例仅为个案报道，针对LPAF人群行LAAEI联合LAAC术的远期获益还有待于大规模、前瞻性、随机对照研究去进一步证实。
结论
左心耳封堵联合左心耳电隔离，在长程持续性房颤患者的节律控制及卒中预防中，切实可行，且安全有效。
插图
图1.再次手术时患者房颤律下左房复杂碎裂电位的分布情况。图A到C分别为右前斜位（RAO）、左前斜位（LAO）及后前位（PA）的三维电解剖图。
图2.左心耳电隔离（LAAEI）。图A和B为围绕左心耳（LAA）根部的消融灶，消融导管在LAA根部，环状标测导管置于LAA内。图C为laaLAAEI时的心腔内电图记录。
图3.激动标测提示房性心动过速机制为近上腔静脉（SVC）根部的微折返。局部可见时程ms的复杂碎裂电位，提示该处存在缓慢传导。
图4.左心耳电隔离（LAAEI）后行一站式左心耳封堵术（LAAC）。图A，造影显示LAA口径24mm，着陆区直径22mm。图B可见造影后LAA内明显血流瘀滞（*圈）后成功植入26/31mmSeaLA封堵器一枚（图C），经牵拉测试及彩色多普勒血流测试提示封堵器稳定性及密封性均良好（图D）。
参考文献
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专家简介
储慧民，主任医师，硕士生导师，国家卫计委心律失常介入治疗培训导师（浙东地区唯一），医院心律失常诊疗中心主任。
社会任职
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国家卫计委房颤卒中防治专业委员会委员，
中国医师协会心律学专业委员会全国委员，
中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，
中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动工作组委员，室性心律失常工作组委员，左心耳封堵工作委员会委员和培训导师，
中国心律学会心房颤动工作委员会委员，
中国绿色电生理联盟常务委员，
欧洲心律学会会员，
中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会心电生理专业学组委员，
中华医学会心脏电生理和起搏分会新媒体委员会副主委，
《中华心律失常学杂志》编委，
国家卫计委《医学参考报》心律频道编委，
浙江省心律失常与起搏分会心电生理治疗组副组长，
宁波市医学会心脏电生理和起搏分会副主委，
医院特邀手术专家，
国家心医院特邀手术专家，
医院房颤中心顾问专家。
专注室上速、室早、房颤、房速、室速等复杂心律失常射频消融、房颤左心耳封堵、高级心脏起搏器植入、先天性心脏病等介入治疗，并达到国内甚至国际领先水平。入选宁波市领*和拔尖人才工程第一层次。年毕业于浙江医科大学临床医学系，-年2月进修医院心脏中心。年获宁波市青年岗位能手称号。年11月全国第五位获得watchman左心耳封堵全球带教资格的医生；年4月成为全国第一位ACP左心耳封堵术全国导师。研究课题三维电解剖标测指导下的导管射频消融治疗心房颤动获年宁波市科技进步二等奖。-年度连续获浙江省房颤导管射频消融突出贡献专家奖。医院邀请赴泰国演示手术和讲课。年获国家专利一项。帮助北京、上海、广东、福建、黑龙江、湖北、湖南、甘肃、安徽、云南、广西、海南等地区30个省市自治区医院进行心律失常射频消融和介入治疗手术支持和演示。医院优秀员工称号。拥有国家专利三项。
9年完成国内首例主频标测指导下的房颤导管消融术，
9年国内率先开展全三维以及零射线的导管射频消融治疗心律失常，
年完成本地区首例磁共振兼容性心脏起搏器治疗，
年完成国内首例单极标测指导下的阵发性房颤导管消融术，
年完成浙东地区第一例左心耳封堵术，
年完成国内首例肥厚型心肌病室性心律失常的心外膜导管消融，
年完成浙东地区首例冷冻球囊导管消融治疗心房颤动，
年完成国内首例左心耳封堵联合心房颤动导管消融（一站式）治疗，
年成为中国大陆第一位ACP左心耳封堵全国导师，
年12月完成浙东地区首台Rhythmia三维系统指导下的复杂心律失常的治疗，
年12月完成浙江省首例光感应压力监测指导下导管消融治疗房颤，
年3医院指导复杂心律失常射频消融术，成为浙东第一位走出国门做心脏手术的医生，
年12月受邀赴台湾大学医学院演讲，
年5月医院指导左心耳封堵术。
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