特别鸣谢病例提供医生刘卫清首都医科医院指导专家冯莉首都医科医院刘卫清首都医科医院进修医生湘医院，主治医师毕业于吉林大学白求恩医学部，于年从事心血管介入治疗，发表论文4篇，参与1项省级课题冯莉首都医科医院副主任医师年毕业于北京大学医学部，年于北京协和医学院获博士学位，先后两次赴美国威斯康辛大学医学院心律失常分子机制研究组进行心律失常发病机制研究工作研究方向：心律失常发病机制，离子通道功能学。长期从事心律失常临床诊疗工作，临床专长：心律失常药物治疗，房颤抗凝治疗
6月7日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例—射频消融术后并发肺栓塞临床管理策略。
病史资料
患者男性，58岁。发现室性早搏10月患者10月前体检心电图提示:室性早搏，医院行Holter提示频发室性早搏（2万余次/24小时），无心悸、胸闷、胸痛不适，9月前于医院就诊行室早射频消融术未能成功，此后服药美托洛尔缓释片47.5mgQd，服药1月后自行停药。3个月前自觉心慌不适，医院复查Holter：频发室性早搏，二、三联律（3万次/24小时），房性早搏，遂就诊于我院门诊,建议导管消融治疗,收入病房。高血压病史20余年，BPmax/mmHg，口服缬沙坦80mgQd，平时BP-/80-90mmHg，有阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)病史10年，夜间规律应用无创呼吸机治疗（CPAP）。有吸烟史20余年，已戒烟8年。否认酗酒史。否认家族遗传病史，否认家族传染性疾病病史。T36.5℃,P76次/分，R18次/分，BP/76mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率76次/分,律不齐，可闻及早搏，4-5次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。
血生化：Scr62umol/l，Glu4.09mmol/L，TC：5.77mmol/l；LDL-C:4.03mmol/l；K+4.14mmol/L，Na+.9mmol/L，甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血功能未见异常。
血常规、尿、粪便常规未见异常。
超声心动图：超声心动图提示：LA42*48*57mm，RA:49*56mmRV：33mm，LVEDD52mm,LVEF67%，肺动脉：22mm，三尖瓣返流速度cm/s，估测肺动脉收缩压36mmHg。
入院心电图如下：
频发室性期间收缩
心脏射频消融术后
高血压病3级（极高危）
阻塞型夜间睡眠呼吸暂停低通气综合征
入院后继续给予缬沙坦80mg，继续应用无创呼吸机辅助呼吸（CPAP模式）治疗，完善术前准备，于4月20日行室早射频消融术，术中穿刺股静脉、股动脉，先后于肺动脉瓣下、主动脉瓣无冠窦处消融，术中持续时间min，术中应用肝素U，术后予以压迫止血，术后予以制动，压迫12小时，解除动脉压迫1小时后，患者下地时突发意识丧失，伴大汗，持续时间约10s左右后意识恢复，仍大汗,有胸闷，无胸痛不适。
发作时查体：血压：88/54mmHg,脉搏：90次/分，指氧饱和度：89%；双肺呼吸音清，心率：90次/分，律齐，P2无明显亢进，未闻及杂音，双下肢无指凹性水肿。
予以患者平卧、吸氧、输注MG3补液、维持内环境稳定，予以心电、血压、血氧饱和度监测，急查心肌酶、NT-proBNP、血气分析及D-二聚体，行下肢血管彩超、复查超声心动图、肺动脉CTA检查；测量双侧腿围（左：65cm，右66cm）；并予以皮下注射依诺肝素U等紧急处理。
完善化验如下：
D-二聚体结果回报提示ng/ml。
血气分析提示PH：7.31，PO2：62.3mmHg，PCO2：38.5mmHg,，SO2：90.9%
NT-proBNP：84pg/ml。
心肌酶：肌钙蛋白：.7pg/ml，CK-MB：12ng/ml，CK：U/L。
复查超声心动图提示：LA45mm，RA:46*60mmRV：54mm，LVEDD48mm，LVEF60%，肺动脉：25mm，三尖瓣返流速度cm/s，估测肺动脉收缩压54mmHg。
下肢血管彩超，未见血栓影。
急查心电图如下：
病情监测及治疗
患者晕厥发生后血压监测，数分钟后血压大致正常，血压波动在-/70-90mmHg之间，胸闷逐渐缓解，无呼吸困难及胸痛等不适，血氧饱和度维持在90-93%之间；予以完善肺动脉CTA提示肺动脉栓塞。复查超声心动图：LA42*48*57mm，RA：49*56mmRV：33mm，LVEDD52mm，LVEF67%，肺动脉：22mm，三尖瓣流速度cm/s，估测肺动脉收缩压36mmHg。
肺动脉血栓栓塞症
治疗过程
根据肺血栓栓塞症危险分层，并请呼吸内科会诊考虑患者病情介入中-高危肺动脉栓塞之间，经积极抢救治疗目前病情缓解，血流动力学稳定，建议继续强化抗凝治疗，密切监测病情如发生血流动力学改变予以溶栓治疗。予以患者吸氧、卧床休息、血压、血氧饱和度监测，依诺肝素0.6mgQ12H皮下注射，5天后改为利伐沙班15mgBid口服。
病程转归
患者经治疗后未再发胸闷、气促不适，无胸痛、发热、咳嗽等不适。
5天后复查下肢血管彩超，未见血栓影。
复查肺动脉CTA提示右肺血栓溶解，左肺动脉血栓较前明显减少。
复查超声心动图提示：LA44*44*53mm，RA:44*54mmRV：28mm，LVEDD52mm，LVEF66%，肺动脉：20mm，三尖瓣反流速度cm/s，估测肺动脉收缩压40mmHg。
D-二聚体下降至ng/ml。
未吸氧条件下，血气分析提示PO2：71.3mmHg，SO2：93.6%，自诉一般活动无胸闷、气促不适，并于发病后1周出院。
出院建议服用利伐沙班15mgBid至21天后改为20mgQd服用3个月至半年，每月复查肺动脉CTA检查；不适医院复诊。
1月后医院复查肺动脉CTA提示未见明显血栓影，血气分析提示SO2：96%，P02：78mmHg。
专家讨论
医院舒茂琴教授：既往冠脉PCI介入股动脉穿刺压迫动脉后肺栓塞时有发生，后予以动脉压迫者术后常规应用低分子肝素后肺栓塞发生减少；该患者有穿刺股动脉，可能应用8.5F的大动脉鞘，压迫时间长，而且该病人有OSAHS，有缺氧，红细胞压积较多，存在血液高凝状态，为肺栓塞高危病人，容易出现肺栓塞。该病人有发生一过性血压下降，存在低血压或休克，且患者心电图呈SIQIIITIII改变，超声心动图提示三尖瓣返流速度增加，右心压力负荷过重，三尖瓣返流速度增加等情况，考虑存在右心室功能不全肺部CTA提示大面积肺栓塞，根据指南分层，考虑为高危肺栓塞，建议溶栓治疗改善，既能改善即刻症状，亦对远期微小血栓亦有改善。
中医院张慧敏教授：患者有高血压，OSAHS病史，有动静脉穿刺压迫后出现肺栓塞提示大面积肺栓塞，发生后予以抗凝治疗后症状缓解，D二聚体逐步下降，右心负荷增高情况亦逐步改善，治疗效果良好。近期PCI、导管消融发生肺栓塞的几率下降，该病人发生肺栓塞与该病房有OSAHS疾病，考虑与患者红细胞压积增高、高凝状态等相关，该病人为血栓高危病人，如平时未经抗血小板聚集、抗凝；导管术后应积极抗凝治疗，如予以低分子肝素抗凝治疗可能预防肺栓塞发生，虽然目前指南未建议射频消融术后常规抗凝治疗，但特殊病人仍建议抗凝治疗预防。患者大面积肺栓塞，急性期高危病人，抗凝治疗效果良好，但仍有可能存在远段残余血栓可能，可能导致血栓机化，形成慢性肺栓塞，诱导肺栓塞再发可能，患者年龄不大，如无明显出血风险，在急性期期予以溶栓治疗可能更快、更好的改善症状，改善远期预后。
医院王祖禄教授：消融术后发生肺栓塞并非罕见现象，导管消融过程中穿刺动脉的损伤，压迫动脉导致静脉血流缓慢、凝血的激活、禁食导致血容量下降，手术过程中患者交感激活等均可导致深静脉血栓形成，导致肺栓塞。预防肺栓塞应该予以规范预防肺栓塞流程，采取如穿刺股动脉术后2-3小时予以低分子肝素，床上被动运动，11-12小时内及时下地活动等措施能减少肺栓塞。有动脉穿刺、局部压迫制动情况，如患者发生床旁晕厥，首先考虑肺栓塞，目前相关文献报道肺栓塞表现一过性晕厥的发生率较高。该患者大面积肺栓塞，有血压下降等情况，可考虑溶栓，如患者选择静脉溶栓，但需考虑动脉穿刺点出血可能，应予以床旁观察、压迫穿刺点等避免血肿等；另外可选择穿刺股静脉、颈内静脉等静脉后送导管至肺动脉溶栓选择性溶栓治疗，选择性溶栓治疗肺动脉局部血药浓度高，可减少溶栓剂用量。患者发生晕厥后血流动力学稳定，抗凝治疗亦为一种选择，但大面积肺栓塞出现需密切
