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心律失常药物治疗室性早搏和非持续性室 [复制链接]

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室性早搏和非持续性室性心动过速是常见的心律失常,其发生率可随年龄增长而增加。其可见于健康者、结构性心脏病患者、离子通道病患者等。临床症状差异较大,可表现为无症状、心慌、胸闷、气短、胸痛、头晕等。小编今日和您一起学习一下室性早搏和非持续性室性心动过速的药物治疗。

诊断

体表12导联心电图是诊断室性早搏、非持续性室性心动过速的首要依据,最好能记录到多导联同步记录的心电图。分析非发作期和心动过速发作时的心电图多可以明确诊断。24小时动态心电图为室性心律失常的诊断及鉴别诊断提供进一步帮助。室早在心电图上常见的表现形式为:①单源性,在同一导联中QRS波形态一致,联律间期一致;②多形性,在同一导联中出现2种或2种以上形态的QRS波,但同一形态QRS波联律间期固定;③多源性,在同一导联中出现2种或2种以上形态的QRS波,而且联律间期不一致;④成对,连续出现2个室早;⑤间位性,2个窦性搏动之间发生1次室早,无代偿间歇。

病情评估(见表1、表2)

危险分层主要依据是否合并器质性心脏病、有否伴离子通道疾病或遗传性心律失常、与运动的关系、单形性或多形性室性心律失常等进行危险分层。心电图、超声心动图、常规血液检查(电解质)、24小时动态心电图监测、运动试验、冠状动脉CTA、心脏磁共振、电生理检查以及基因检测等为重要的检查手段。

频发室早或非持续性室性心动过速亦常发生于器质性心脏病,特别是扩张型心肌病患者,其他如各种原因导致的心力衰竭、肥厚型心肌病、缺血性心脏病急性期或慢性期等均可发生,可表现为单形性,也可表现为多形性室性心动过速,很可能是恶性室性心律失常的先兆,应寻找并纠正可能存在的病因及诱因,以预防发生影响血流动力学的持续性室性心律失常。可以进行心脏超声、冠脉造影、冠脉CTA、心脏磁共振等检查评估患者基础疾病情况。

无器质性心脏病合并频发的单形性室早或非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆,没有预后意义,除注意纠正可能存在的诱发因素外,对于无症状患者一般不需治疗。对于室早及非持续性室性心动过速>次/24h的患者,应做超声心动图及动态心电图随访复查,若监测提示伴有心脏收缩功能下降或心室容量增加,需要进一步治疗。

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点击查看大图治疗原则

(1)首先应明确有无器质性心脏病及诱发因素。应积极治疗基础疾病,纠正内环境紊乱等诱因,尤其是低钾血症。

(2)判断室早或非持续性室性心动过速是否可诱发其他严重心律失常。如可诱发室性心动过速或心室颤动,可积极处理。

(3)合并器质性心脏病(包括急性冠脉综合征)的室早,如不诱发其他严重心律失常,在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等,不建议常规应用抗心律失常药物。

(4)不伴器质性心脏病的室早或非持续性室性心动过速,如无明显症状,不建议常规抗心律失常药物治疗,更不应静脉应用抗心律失常药物。请进行恰当的解释,消除患者顾虑,减轻其心理压力,有助于症状缓解。对于精神紧张的患者,可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。对于经医生告知良性特性后,症状仍然不能有效控制者,可考虑应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗。治疗仅以消除症状为目的,疗效与安慰剂相比并无差异。如果症状明显,且室早及非持续性室性心动过速负荷较重的患者,除外结构性心脏病后可应用Ⅰa类抗心律失常药物丙吡胺,Ⅰb类抗心律失常药物美西律,Ⅰc类抗心律失常药物普罗帕酮、氟卡尼或莫雷西嗪治疗。不应使用胺碘酮。

药物选择与合理应用

如果症状明显,可考虑应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗缓解症状。如果症状明显且室早负荷较重的患者,可考虑应用普罗帕酮、氟卡尼、丙吡胺治疗,但其有效率低于一线推荐的导管消融治疗。目前尚无基于室早数量确定药物治疗起始的明确切点。

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