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TUhjnbcbe - 2024/3/14 8:52:00
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心电图是诊断心律失常的唯一的手段。面对一份心律失常心电图,如何进行分析呢?在第十五届东方心脏病学会议(OCC),上海交通大医院刘霞教授介绍了心律失常心电图分析思路。

心电图分析心律失常的两项“金规则”是:(1)寻找P波,判定P波的形态是否正常,以及P波与QRS波的关系;(2)观察QRS波的形态。

第一步,判断主导心律

主导心律是指单位时间内控制心脏节律的主要心律。

正常时,主导心率为起源于窦房结的心律,称为窦性心律;

除了窦房结意外,心脏起搏传导系统的其他部位也能成为主导心率;

起源于这些部位的心律统称为异位心律。

寻找“P波”的目的是判断主导心律是否为窦性心律。由于心电图上不能记录窦房结的电活动,因此只能通过P波(代表心房除极)来判断,即P波形态。II导联上的P波直立是窦性P波的主要特征,而aVR导联上的P波倒置也是窦性P波的特征之一。形成这两个特征的原因与心脏解剖学相关,窦房结位于上腔静脉和右心房的交界处。若电信号起源于此,则电传播应该是图中心脏右上方向往左下方向传导(图1)。此方向传导,是跟II导联电极的方向一致,因此会出现正向波,而右向左方向传导则是导致II导联出现负向波的原因。

图1窦性P波的特征

图2典型窦性P波

第二步判断房室关系和房室传导

这步需要分析P波与QRS波的关系:

正常窦性心律时,心房激动和心室激动存在前后相关的关系;

P波在前,QRS波在后;

其间的PR间期是相对恒定的值;

正常心率时,PR间期正常值为-ms。

如图所示(图3),假如心律是起源于窦房结,那么心房激动在前,心室激动在后;因此P波在前,QRS波在后。若房室传播正常,则P波与QRS波有固定关系。

图3P波与QRS波的固定关系示意图

图4正常P波和QRS波的实际心电图

第三步判断心室内传导

观察QRS波形态:

若QRS波形态正常,表明心室内传导正常;

若QRS波增宽或变形,表明心室内传导异常;

QRS波形态包括宽度(时间)、方向和振幅(电压)。

QRS波的时间方面,正常时,心室内冲动由左右束支同步传导,左右心室几乎同步被激动,QRS波时间在60-ms。

图5QRS波方向和振幅

QRS波方向主要取决于主波的方向。正常时,I、II、III导联QRS波向上,aVR导联主波向下,aVL导联主波通常向上,aVF导联主波向上的。V1-V6导联R波逐渐增大,S波逐渐缩小(图5)。

图6实际QRS波心电图

快速心率估算法

除了围绕“金规则”进行判断外,还需考察患者的心率。精确的心率计算是60秒/心动周期,窦性心律的心率为60秒/PP间期或60秒/RR间期,而异位心律的心率是心房率等于异位PP间期,心室率等于RR间期。

虽然,以上方法非常精确,但不够快速,无法做出初步筛选,可以选用快速心率估算法,即计算6秒或10秒记录中心动数,分别乘以10或6(如图7)。

图7快速心率估算法示意图1

另一种估算方法则是,计算心动周期的间隔(图8)。

图8快速心率估算法示意图2

在图9中,上面心电图的心动周期小于15格,其心率大于次/分,由于II导联为直立的,因此为窦性心律;而下面的心电图的心动周期大约30格左右,心率约为50次/分,同样II导联为直立的,也为窦性心律。

图9快速心率估算的实际心电图展示

其次,节律也非常重要,有绝对规则、相对(基本)规则、不规则和绝对不规则四种描述。

心电图分析实战

示例1

图10

示例1是一份心动过速的心电图,但是如何区分是窦性心动过速还是异位心动过速呢?II导联P波直立,aVR导联倒置,I导联直立,aVF导联直立,P波为窦性,因此为窦性心动过速。

示例2

图11

示例2也是心动过速的心电图,但II导联、aVR导联中没有P波,而I、III、aVF导联中也可以判断出是没有P波的。心电图节律非常规则、QRS波的形态正常,心室传导正常。因此,这份心电图是心室以上的异位节律向心室内传导的心动过速,即室上性心动过速。

示例3

图12

示例3的心率没有示例1或2的心率快,但其QRS波宽大畸形,即宽QRS波心动过速。QRS宽提示心动起源不正常,可能起源于心室本身,而不是从心室以上下传的。如果能找到P波,证实存在房室分离,则为室性心动过速。I导联、III导联、aVF导联P波直立以及aVR导联P波倒置,可以明确II导联的波为P波。II导联中P波也有一定规律,P波与宽QRS波无固定关系。因此,这是室性心率过速。

示例4

图13

该心电图最大的特点为节律的绝对不规则。II导联、aVR导联上未找到P波,而QRS波正常。因此,初步推测为心房颤动,其特点为P波消失,小的f波,R间期的不规则。此刻,心率的计算只能通过平均心室率进行计算,即平均心室率次/分,而心房率不能精确判断。

示例5

图14

这是一份缓慢性心律失常的心电图。I、II、aVF导联有直立P波,aVR导联为倒置P波,因此,这是一份窦性心律,心动过缓伴有交界性异搏。

示例6

图15

上图心率约为40次/分。所有导联上都未见P波,因此,这并不是窦性心动过缓的心律,而是逸搏。QRS波是窄波,因此心室内传导正常,所以本图属于交界性异搏。

示例7

图16

在II导联中,P波较多,QRS波较少,并且互无关联,这表明患者出现了完全的房室阻滞。QRS波窄,表明左右心室几乎被同时激动,因此,心电图为3度房室传导阻滞、交界性异搏。

示例8

图17

这也是一个心动过缓,P波较QRS波更多,二者无关,但QRS波明显过宽,这代表心室内传导不正常,换言之,左右束支不能同步下传,最大的可能是QRS波起源于心室。因此,上图为三度房室传导阻滞伴心室逸搏心律。

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