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医院王伟
心脏起搏装置的植入是治疗心律失常及其引起的心脏功能障碍的常见手术方式之一。其原理是通过植入体内的脉冲发生器产生并发放的电脉冲经电极作用于心肌细胞，对其造成刺激，使心肌细胞按照一定的节律收缩，从而达到治疗效果。本文以双腔永久起搏器植入术为例进行编码详解，以下为具体案例分享，欢迎交流讨论。
一
案例基本情况
字体标是编码相关参考资料
底板标是质控相关参考资料
手术记录
患者今于导管室双腔永久起搏器置术，常规消毒、铺菌，1%利多卡因局麻后，两次穿刺右侧锁下静脉，于右锁下2cm处横切开肤，制作起搏器囊袋，置8F撕开鞘，置室主动电极于右室间隔处、房电极置于右，分别测试室电极阈值0.3V，阻抗Ω，房电极阈值0.9V，阻抗Ω，感知4mV,连接电极与起搏器，固定电极，埋藏起搏器，逐层缝合下组织及肤，以菌纱布覆盖伤；透视下拔出临时起搏器电极，拔除左侧锁下静脉鞘管，以菌纱布覆盖伤；术中患者命体征平稳，未诉不适，结束术，安返病房。ICD-10疾病编码：
ICD-9-CM-3手术编码：
ICD-11疾病编码：
署名：周妙，王伟
二
案例编码分析
疾病编码分析：
临床医师书写诊断时，常在“Ⅲ度房室传导阻滞”的诊断前增加“心律失常”的"帽子"。ICD-10将笼统“心律失常”分类于I49.9未特指的心律失常，将Ⅲ度房室传导阻滞分类于I44.2完全性房室传导阻滞。所以在编码疾病诊断“心律失常Ⅲ度房室传导阻滞”时，仅编码具体的心律失常类型“I44.2完全性房室传导阻滞”，不再编码“I49.9未特指的心律失常”。几天前跌倒致上肢骨折，行手术治疗。疾病诊断“右侧肱骨外科颈骨折术后”与“右侧尺骨鹰嘴骨折术后”，相应疾病编码均分类于“Z96.7其他骨和腱的植入物”，结合国家临床版2.0，均使用扩展码Z96.，因此只保留一个编码，无需重复编码。
本次住院期间行双腔永久起搏器置入术，医师不应在出院诊断中书写本次手术操作相应的术后诊断“永久起搏器置入术后”，故不应存在相应疾病编码Z95.0。
编码贫血时需要区分营养性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等，其中，营养性贫血又分缺铁性、维生素B12缺乏性、叶酸盐缺乏性等，缺铁性又分继发于失血的、缺铁性吞咽困难等，因临床医师笼统诊断“贫血”，编码员无法判断其具体疾病性质，导致疾病编码精细度不足，只能分类于“D64.9未特指的贫血”。此案例若医师根据血红蛋白90.00g/L诊断为轻度贫血，则编码为“D64.轻度贫血”。
署名：王伟，陈源，王晶晶
疾病编码的鉴别：
临时起搏器植入术后，入院取出临时起搏器并植入永久起搏器，如果认为这属于起搏器的置换，疾病编码为“Z45.0心脏起搏器的调整和管理”。如果认为临时起搏器更换永久起搏器的情况不属于起搏器置换术的范畴，且仍存在三度房室传导阻滞症状、体征，建议以三度房室传导阻滞作为主要诊断。右侧肱骨外科颈骨折术后，根据现病史描述，有内固定装置，需要和“Z98.8手术后状态，其他特指的”进行鉴别，在没有内固定装置时，可以用Z98.8。如果是手术后恢复期，建议分类于“Z54.4骨折治疗后恢复期。
署名：王伟，陈源，王晶晶
手术编码分析：
根据ICD-9-CM-3，“37.8起搏器装置的置入、置换、去除和修复术”需另编码37.70-37.77。结合手术记录“置入心室主动电极于右室间隔处、心房电极置于右心耳”，此病例为“37.83双腔永久起搏器置入”，应另编码“37.72首次经静脉入心房和心室置入电极”。
署名：王伟，王晶晶
手术编码的鉴别：
去除临时起搏器无需编码。
《医疗保障基金结算清单填写规范》医保年20号文件中提出，“伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器）包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作。”应注意病案首页手术操作栏不应出现“37.89去除临时起搏器”以及其他手术操作的必要先行步骤。
署名：陈源，王晶晶
手术编码参考资料:
疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10
国际统计分类ICD-9-CM-3
《中国病案》年02期《探讨植入人工心脏起搏器的编码》
《吉林市医保结算清单填报指导手册》第三百二十二条
《山东医保基金结算清单编码填报规范（试行）》第三百零八条
《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范(试行第一版)》第三百二十二条
署名：王伟
案例质控：(案例缺陷质控)
患者空腹血糖7.18mmol/L，急诊九项示血糖9.42mmol/L，临床医师应进一步完善相关检查，排查患者是否患有糖尿病。建议出院诊断增加“血糖异常”，疾病编码“R73血糖升高”。
本次住院期间行双腔永久起搏器置入术，医师误在出院诊断中书写相应术后诊断“永久起搏器置入术后”，入院病情填写为“4无”。入院病情4是指在住院期间新发生的疾病，常用作院内感染、坠床等不良事件、医院获得性问题的负性统计指标。应注意本次住院期间行手术操作，无需在出院诊断中书写“xx术后”诊断名称。
疾病诊断“贫血”过于笼统。临床上贫血有多种分类方法，可根据细胞计量学将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血；根据病因和发病机制分为红细胞生成减少、红细胞破坏增加、失血引起的贫血；还可以依据血红蛋白（Hb）浓度可将贫血严重程度分为轻度、中度、重度、极重度，在海平面地区，成年男性＜g/L，成年女性＜g/L，孕妇＜g/L考虑贫血。其中，轻度贫血为血红蛋白浓度≥90g/L，但小于正常值。而ICD-10将贫血分为营养性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等。临床医师在书写贫血诊断时，要结合临床分类与疾病分类情况，避免书写笼统诊断。此案例临床医师未对贫血病因进行分析，未行细胞学检查，根据血红蛋白90.00g/L可诊断为轻度贫血。
入院记录现病史“8天前跌倒致右侧上肢骨折”与既往史“4天前跌倒致右侧上肢骨折”记录前后不一致，属于与患者实际情况不符的原则性错误，很可能影响医师对后续诊疗方案的制定及患者医疗保险报销等事宜。
争议焦点：
1.对于此案例出院诊断中是否应有“临时起搏器置入术后”存在争议。
2.对于此案例是否为起搏器置换的案例存在争议
署名：施文红，王伟，王晶晶
三
案例参考资料
医疗相关参考资料：(案例缺陷质控)
上图为《中国年糖尿病诊疗指南（年版）》摘要
上图为心的外形和血管（前面观）（后下面观）（右心房内面观虚线示Todaro腱的位置)(右心室内部结构)（源于《系统解剖学》第九版-页）
房室传导阻滞临床路径（年版）
房室传导阻滞的治疗：阿托品(0.5`2.0mg，静脉注射)可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的病人。异丙肾上腺素(1`4μg/min静脉滴注)适用于任何部位的房室阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。以上药物使用超过数天，往往效果不佳且易发生严重的不良反应，仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。因此，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。（《内科学》第九版页心脏起搏治疗）
上图为双腔起搏器（源于网络）
署名：施文红，王伟
主要诊断选择的分析及参考资料：
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。临床医师按照传统诊断习惯书写“心律失常III度房室传导阻滞”。心律失常是一个笼统诊断，Ⅲ度房室传导阻滞是心律失常的一种具体类型。因此，填写病案首页时，应选择更具有特异性的疾病诊断“Ⅲ度房室传导阻滞”作为主要诊断。《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范(试行第一版)》第三十六条原则上不能作为主要诊断的规定（六）“大帽子诊断”一般不作为主要诊断，如肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、缺血性脑血管病、糖尿病、急性冠脉综合症等。从医保角度对心律失常类主要诊断选择提出的要求，与上述卫健委的要求一致。
署名：王伟，王晶晶
CHS-DRG入组：
Ⅲ度房室传导阻滞，入组MDCFU1严重心律失常及心脏停搏双腔永久起搏器置入术，入组MDCFK1永久性起搏器植入
本案例入组MDCFK1永久性起搏器植入。
署名：王伟
CHS-DRG入组思路：
主诊断更换心脏起搏器和主手术双腔永久起搏器置入术，入组MDCFK1永久性起搏器植入。主诊断Ⅲ度房室传导阻滞和主手术双腔永久起搏器置换术，入组MDCFK2心脏起搏器置换或更新。主诊断更换心脏起搏器和主手术双腔永久起搏器置换术，入组MDCFK2心脏起搏器置换或更新。
署名：王伟，王晶晶
附：问答汇总
1.心律失常为什么不可以是主要诊断？
答：心律失常作为"帽子"，是不能作为主要诊断的，应该用更具体的情况作为主要诊断，但是如果心律失常不是"帽子"，就可以作为主要诊断，比如：患者自述心律失常，办理住院手续后，又反悔，要求出院，并未完善相关检查，这时候心律失常作为入院的理由，且无其他明确诊断，无其他治疗出院，是可以作为主要诊断的。
2.为什么贫血要诊断那么详细？
答：除了特殊的MDC外，其他诊断不会影响ADRG的入组结果，不过会影响最终的DRG入组，在CHS-DRG细分组1.0版中，中毒性贫血、继发性再生障碍性贫血等是MCC，再生障碍性贫血、骨髓抑制性贫血等是CC，而贫血为不伴有CC/MCC的诊断，诊断的规范填写，直接会影响最终的分组结果。
3.患者入院时是否依然是房室传导阻滞？
答：临时起搏器只能保证患者目前不是房室传导阻滞的状态，但是只要取出起搏器，患者依然会恢复成房室传导阻滞的状态，所以可以这样诊断和编码。