心电图是诊断心律失常的唯一的手段。面对一份心律失常心电图，如何进行分析呢？在第十五届东方心脏病学会议（OCC），上海交通大医院刘霞教授介绍了心律失常心电图分析思路。
心电图分析心律失常的两项“金规则”是：（1）寻找P波，判定P波的形态是否正常，以及P波与QRS波的关系；（2）观察QRS波的形态。
第一步，判断主导心律
主导心律是指单位时间内控制心脏节律的主要心律。
正常时，主导心率为起源于窦房结的心律，称为窦性心律；
除了窦房结意外，心脏起搏传导系统的其他部位也能成为主导心率；
起源于这些部位的心律统称为异位心律。
寻找“P波”的目的是判断主导心律是否为窦性心律。由于心电图上不能记录窦房结的电活动，因此只能通过P波（代表心房除极）来判断，即P波形态。II导联上的P波直立是窦性P波的主要特征，而aVR导联上的P波倒置也是窦性P波的特征之一。形成这两个特征的原因与心脏解剖学相关，窦房结位于上腔静脉和右心房的交界处。若电信号起源于此，则电传播应该是图中心脏右上方向往左下方向传导（图1）。此方向传导，是跟II导联电极的方向一致，因此会出现正向波，而右向左方向传导则是导致II导联出现负向波的原因。
图1窦性P波的特征
图2典型窦性P波
第二步判断房室关系和房室传导
这步需要分析P波与QRS波的关系：
正常窦性心律时，心房激动和心室激动存在前后相关的关系；
P波在前，QRS波在后；
其间的PR间期是相对恒定的值；
正常心率时，PR间期正常值为-ms。
如图所示（图3），假如心律是起源于窦房结，那么心房激动在前，心室激动在后；因此P波在前，QRS波在后。若房室传播正常，则P波与QRS波有固定关系。
图3P波与QRS波的固定关系示意图
图4正常P波和QRS波的实际心电图
第三步判断心室内传导
观察QRS波形态：
若QRS波形态正常，表明心室内传导正常；
若QRS波增宽或变形，表明心室内传导异常；
QRS波形态包括宽度（时间）、方向和振幅（电压）。
QRS波的时间方面，正常时，心室内冲动由左右束支同步传导，左右心室几乎同步被激动，QRS波时间在60-ms。
图5QRS波方向和振幅
QRS波方向主要取决于主波的方向。正常时，I、II、III导联QRS波向上，aVR导联主波向下，aVL导联主波通常向上，aVF导联主波向上的。V1-V6导联R波逐渐增大，S波逐渐缩小（图5）。
图6实际QRS波心电图
快速心率估算法
除了围绕“金规则”进行判断外，还需考察患者的心率。精确的心率计算是60秒/心动周期，窦性心律的心率为60秒/PP间期或60秒/RR间期，而异位心律的心率是心房率等于异位PP间期，心室率等于RR间期。
虽然，以上方法非常精确，但不够快速，无法做出初步筛选，可以选用快速心率估算法，即计算6秒或10秒记录中心动数，分别乘以10或6（如图7）。
图7快速心率估算法示意图1
另一种估算方法则是，计算心动周期的间隔（图8）。
图8快速心率估算法示意图2
在图9中，上面心电图的心动周期小于15格，其心率大于次/分，由于II导联为直立的，因此为窦性心律；而下面的心电图的心动周期大约30格左右，心率约为50次/分，同样II导联为直立的，也为窦性心律。
图9快速心率估算的实际心电图展示
其次，节律也非常重要，有绝对规则、相对（基本）规则、不规则和绝对不规则四种描述。
心电图分析实战
示例1
图10
示例1是一份心动过速的心电图，但是如何区分是窦性心动过速还是异位心动过速呢？II导联P波直立，aVR导联倒置，I导联直立，aVF导联直立，P波为窦性，因此为窦性心动过速。
示例2
图11
示例2也是心动过速的心电图，但II导联、aVR导联中没有P波，而I、III、aVF导联中也可以判断出是没有P波的。心电图节律非常规则、QRS波的形态正常，心室传导正常。因此，这份心电图是心室以上的异位节律向心室内传导的心动过速，即室上性心动过速。
示例3
图12
示例3的心率没有示例1或2的心率快，但其QRS波宽大畸形，即宽QRS波心动过速。QRS宽提示心动起源不正常，可能起源于心室本身，而不是从心室以上下传的。如果能找到P波，证实存在房室分离，则为室性心动过速。I导联、III导联、aVF导联P波直立以及aVR导联P波倒置，可以明确II导联的波为P波。II导联中P波也有一定规律，P波与宽QRS波无固定关系。因此，这是室性心率过速。
示例4
图13
该心电图最大的特点为节律的绝对不规则。II导联、aVR导联上未找到P波，而QRS波正常。因此，初步推测为心房颤动，其特点为P波消失，小的f波，R间期的不规则。此刻，心率的计算只能通过平均心室率进行计算，即平均心室率次/分，而心房率不能精确判断。
示例5
图14
这是一份缓慢性心律失常的心电图。I、II、aVF导联有直立P波，aVR导联为倒置P波，因此，这是一份窦性心律，心动过缓伴有交界性异搏。
示例6
图15
上图心率约为40次/分。所有导联上都未见P波，因此，这并不是窦性心动过缓的心律，而是逸搏。QRS波是窄波，因此心室内传导正常，所以本图属于交界性异搏。
示例7
图16
在II导联中，P波较多，QRS波较少，并且互无关联，这表明患者出现了完全的房室阻滞。QRS波窄，表明左右心室几乎被同时激动，因此，心电图为3度房室传导阻滞、交界性异搏。
示例8
图17
这也是一个心动过缓，P波较QRS波更多，二者无关，但QRS波明显过宽，这代表心室内传导不正常，换言之，左右束支不能同步下传，最大的可能是QRS波起源于心室。因此，上图为三度房室传导阻滞伴心室逸搏心律。