胸腔积液
专业综合-呼吸系统-胸腔积液
胸腔积液常继发于其他疾病，故本考点与其他的呼吸系统与肺呼吸系统疾病均可由一定联系。特别注意胸腔积液的病因（易混淆）、良恶性胸水的鉴别等内容。
胸腔积液总论
一、概述
1.正常人胸膜腔内忧约5~15mL液体；
2.胸腔积液/胸水：任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓；
二、病因和发病机制
1.病因：
（1）胸膜毛细血管内静水压↑；
（2）胸膜通透性↑；
（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压↓；
（4）壁层胸膜淋巴引流障碍；
（5）损伤；
（6）医源性；
2.积液类型与病因之间的关系☆：
（1）漏出性：充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、肾综、急性肾炎、腹膜透析等；
（2）渗出性：胸膜炎、阁下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞、SLE、类风关、气胸、胸部手术等；
①脓胸：肺部感染、肺结核、胸穿后感染、胸部外伤、气胸、食管瘘等；
②血胸：肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸部外伤、气胸；
③乳糜胸：胸导管损伤、胸导管阻塞；
三、临床表现
1.症状：在＞0.5L时可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽；
2.体征：
（1）双相胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；
（2）患侧：胸廓饱满、呼吸动度↓、语音震颤↓或消失、呼吸音↓或消失；
（3）气管向健侧移位；
3.原发疾病的临床表现；
四、诊断与鉴别诊断
1.胸穿与胸水检查：（见下图）
2.胸部X线：
（1）少量：肋膈角变钝；
（2）中量：密度一致外高内低上缘下凹的弧形增高影；
（3）大量：气管、纵隔健侧移位，单肺全肺密度↑，透亮度↓；
（4）包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间；
3.胸部CT：可显示积液、肺部原发病灶；
4.胸部B超：无创，灵敏度高，定位准确，用于估计积液深度、积液量，胸穿前常规检查；
5.胸膜活检；
6.胸腔镜、支气管镜检；
五、治疗原则
1.病因治疗；
2.胸穿抽液：仅针对渗出液，漏出液在病因消除后积液可消失，无需抽液；
结核性胸膜炎
一、病因
1.胸膜原发结核感染；
2.肺结核继发胸膜炎；
二、临床表现
1.结核*血症状；
2.干性胸膜炎：仅有胸痛（可在咳嗽、深呼吸后加剧）的胸膜炎；
3.渗出性胸膜炎：胸痛→渗出液↑后胸痛减轻→大量积液时呼吸困难、气急；
4.胸腔积液体征；
三、诊断与鉴别诊断
见附表
四、治疗
1.一般治疗；
2.胸穿抽液/插管引流：
（1）目的：防胸膜粘连；
（2）原则：
①诊断后尽快抽液，每周可2~3次；
②首次≤mL，之后每次≤mL，否则可能发生复张性肺水肿、循环衰竭；
③注意胸膜反应；
④无需胸穿是注射抗结核药物，但可注入链激酶防粘连；
（3）抗结核治疗；
（4）糖皮质激素：仅全身中*、大量胸水时使用（泼尼松30mg/d，p.o.，tid）；
恶性胸腔积液
一、病因
1.胸内外肿瘤直接侵犯、转移至胸膜；
2.肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见；
二、临床表现
1.原发肿瘤表现；
2.胸腔积液表现；
三、诊断与鉴别诊断
见附表
四、治疗
1.治疗原发肿瘤；
2.胸腔积液的治疗：抽液效果不理想，因可致蛋白大量丢失；
附表：
结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
颜色
草*色
血性
包裹倾向
有
无
病原体
沉淀做结核菌培养，阳性率20%
细胞学
淋巴细胞为主，少许间皮细胞
大量红细胞，可见癌细胞
胸水LDH（U/L）
＞
＞
胸水LDH/血清LDH
＜2.0
＞3.0
腺苷脱氨酶（U/L）
增高，＞45
正常，＜45
癌胚抗原（μg/L）
正常，＜20
增高，＞20
执医真题回顾
-2-．女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是
A．肺不张
B．肺实变
C．气胸
D．肺气肿
E．胸腔积液
E
患者临床表现满足胸腔积液，详见「三、临床表现」
-2-7.结核性胸膜炎患者，除抗结核治疗外，减轻胸膜肥厚最重要的措施是：
A．反复胸腔穿刺抽液
B．胸腔内注入抗结核药物
C．胸腔内注射糜蛋白酶
D．口服糖皮质激素
E．胸腔内注射尿激酶
A
见结核性胸膜炎「四、治疗」；
-2-48.女，58岁，发热，左胸痛3天。查体：T37.5℃，BP/90mmHg，左下肺呼吸音减弱，可闻及双相摩擦音，心率次/分。该患者最可能的诊断是
A.肺炎
B.自发性气胸
C.心肌梗死
D.肺栓塞
E.胸膜炎
E
患者呼吸音减弱，有双相摩擦音（胸膜摩擦音），考虑为胸膜炎。
明日复习预告
明天复习内容为：气胸、血胸、脓胸，今天还有余力的话，不如先准备一下吧。
今天是新年第一次复习，想想就有些小激动。本来我是拒绝在这里多说什么的，因为大家都很忙，但是我还是想让大家快点跟上复习的脚步，光靠Duang是没法通过考试的。执考不是Duang就能通过的，是靠真实力的。点击「阅读原文」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。
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