病史汇报
各位老师晚上好!医院麻醉科的师以亭给各位老师带来一例外伤后快速性心率失常的病例请各位老师多多批评指导。
病例介绍：
患者，男，46岁，建筑工人。诊断：右示中环小指压砸伤。
入院情况：血压/mmHg，心率次/分，接诊医生给予硝苯地平舌下含服一小时后血压降到/mmHg，病人进入手术室后给予心电监护、吸氧，给予芬太尼0.1mg，观察10分钟，血压降到/80mmHg后给予罗派卡因mg和利多卡因mg臂丛麻醉加尺神经阻滞。术中给予咪达2mg、丙泊酚mg辅助。手术开始30分钟，病人自诉有点疼痛，观察心电监护心率～次/分，给予舒芬太尼5mg，五分钟后心率降到80次/分左右，病人没有再诉说疼痛，术中血压一直平稳～/80～90，术中输液0ml，胶体ml、晶体ml，手术三个半小时，术毕安返病房。
术后管床医生给予复方丹参、奥硝唑、头孢吡坞、七叶皂甙钠、-25mg治疗，术后第一天早上9点多，常规床边心电图时发现心率次/分（具体什么时候出现心率失常的不清楚），询问病人得知病人有胸闷心悸走路轻飘飘的感觉，听两肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音，心率次/分左右，未闻及明显病理性杂音，当时怀疑是2和疼痛刺激引起，嘱停用2，吸氧观察10分钟，十分钟后心率还是次/分，嘱给予艾司洛尔25mg，两分钟后心率降到多次，五六分钟后心率再次升到左右，嘱再次给予艾司25毫克心率再次降到多次，五六分钟后心率再次升高到次左右，血压/86mmHg，给予西地兰0.1，心率还是维持在次左右，七八分钟后再次给予西地兰0.1，心率还是维持在次左右，七八分钟后再次给予西地兰0.1，心率没有变化，血压上升到/96mmHg，7分钟后再次给予西地兰0.1，心率还是没有下降，血压/95mmHg，5分钟后给予艾司25mg，心率降至多次，医院，医院给予心律平75mg静滴，病人心率恢复到80次左右，血压/mmHg，给予美托洛尔12.5mg/次，2次/日，倍他洛克30mg/次，1次/日，现在病人一切平稳心率80次左右、血压～/80～90mmHg。
辅助检查：
问题：
患者为何这种情况，我们应该如何处理？
精彩讨论摘选
当时我考虑是疼痛刺激和2导致的。
师以亭心如止水
肌钙蛋白偏高，心电图st段压低。
有心肌缺血。
师以亭郑达明
发生时间离麻醉时间近12小时，麻醉药物的影响可以排除。
郑达明
先考虑室上速吧！最有效的药物两个，一个是维拉帕米。
王杰
另一个是胺碘酮吧。
朱敬畏
快速性心率，胺碘同都适合的哦。
陈冬圭
我觉得应该是容量不足引起的反射性心律增快。
临床医生术后又补了，病人没有禁食。
师以亭谷洪梅
可不可以找一下出现快心率后敏感与不敏感药的机理反推一下呢。
反推更像阵发性室上性心动过速。
师以亭陈冬圭
病房补了多少水？
0ml。
师以亭陈冬圭
我真心觉得水太少了。总共才0ml。
老李
手术后12小时发生的快速心律、当然先要排除心脏病引起，疼痛可以交感兴奋，但同时血压也高，排除误用药，要考虑循环容量是否少，或者输液多而排尿不畅，膀胱胀而引起也有可能。
郑达明
疼痛是会出现心率加快，但是除了心率加快，其它症状也很明显（如果的心率是疼痛造成的）。
郑达明
如果误用肾上腺素，那么除了心率快，患者往往血压很高，如果清醒，会有头痛心悸等症状，如果有高血压病史，那么可能会诱发心衰和脑血管意外。
郑达明
这个病人是臂丛麻醉，清醒，膀胱涨自己完全知道。膀胱涨到一定程度应该是先出现充溢性尿失禁，一般我们在临床上看到的这种膀胱涨，大都是人为性的。
杨利荣
膀胱涨和疼痛都不可能，并且还是臂丛麻醉病人。
小覃
这种情况在我们基层会经常碰到，而且处理也非常局限，希望老师再进一步追问病史，让更多的老师们讨论，我也很想知道我们应该怎样处理？
朱晓*
各种引起交感兴奋的病因都有可能诱发心律失常，不可能一个个地排除，如果在术中，加深麻醉，防知晓，充分镇痛基础上应用抗心律失常药即可。术后发生的，以心内科医生处理为宜。
阿杜
心电图：1、心率超过次／min，心律齐；2、QRS时限在0.1s;3、P波看不出。
阿杜
支持：阵发性室上性心动过速。
阿杜
排除1.器质性2.甲亢，发热3.电解质、酸碱失衡4.药物5.自主神经功能紊乱6.手术麻醉7.诊断性操作、治疗。
阿杜
紧急处理：压颈动脉窦、压眼球、刺激咽部；维拉帕米3－5mgiv，如无效，间隔5－10分钟重复一次，总量不超过20mg；西地兰0.2-0.4mgiv（排除预激）；早先也用心得安（慎重）1-2mg缓慢iv；药物无效，直流电复律25-50J（个人意见仅供参考）。
阿杜
苏帆教授说：先看到症，不要先入为主一下子就定“病”。
阿杜
复杂的问题简单化，简单的事情明白化！有把握就自己解决，心里没谱立马叫人！请求增援！
8月15日中国麻醉百家讲坛
姚尚龙教授
《静脉麻醉的进展》
YY频道：，敬请期待!
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