缓慢性心律失常的识别与处理
陈漠水，李玲玲，熊滨洋
(中南大学湘医院医院心内科）
心律失常；心电图；诊断；治疗
缓慢性心律失常是以心率缓慢为表现的心律失常，临床常见有窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞等。发病可急可慢，病情可轻可重。严重的心动过缓可引起严重血液动力学障碍、低血压、心绞痛，甚者可诱发心力衰竭、猝死；轻者起始隐匿，无症状或仅有轻度不适。对危及患者生命的心律失常需积极干预，轻者可不予处理。本文对缓慢性缓慢性心律失常的识别与处理作一介绍。
1心脏传导系统
心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲金野氏纤维。其功能是发生冲动并将冲动传导到心脏各部，使心房肌和心室肌按一定节律收缩。传导系统的每一部分，均可产生激动，窦房结起源心室率60~次/min(bpm)。房室结或希氏束近端束起源，心室率40~60bpm，窄QRS波群，希氏束远端束或心室肌起源，心室率30~40bpm，宽QRS波；正常起搏点是窦房结，若激动起源和/或传导异常均可导致缓慢性心律失常[1]。临床上主要有窦房结功能障碍、房室传导阻滞和束支阻滞三种类型。
2缓慢性心律失常心电图特征
2.1窦房结功能障碍
常见有窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、慢/快综合征[2]。
2.1.1窦性心动过缓
窦性P波(Ⅱ↑、avR↓)，频率60次/min。P-R间期在0.12~0.20s，见图1。
2.1.2窦房阻滞
因窦房结周围组织病变，使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出，导致心房心室停搏。二度Ⅱ型窦房传导阻滞的心电图特点：窦性P波。规则的P-P间期中突然出现一个长间期，其间无P-QRS-T波群。长的P-P间期是短的P-P间期的整倍数，见图2
2.1.3窦性停搏
①短暂性窦性停搏：在窦性心律的基础上，出现一较长的P-P间期，长P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，长时间的停搏常伴有逸搏及逸搏心律。
②永久性窦性停搏：心电图上无窦性P波，窦房结电图记录不到电活动，心律为逸搏心律，见图3。
2.1.4慢/快综合征
主要表现为症状性窦性心动过缓(心率60次/min)和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常(心率次/min)[3]，见图４。
2.2房室传导阻滞
房室传导阻滞是指激动从心房向心室传导过程中出现延迟或阻断。发生阻滞的部位可在房室结、希氏束、左右束支及分支，可见于器质性心脏病，也可见于原因不明的双侧束支纤维性变所致[4]。
2.2.1一度房室传导阻滞
P-R间期超过0.20s，不伴有QRS波的脱落，见图5。
2.2.2二度房室传导阻滞
二度房室传导阻滞指从窦房结经过房室传导下传过程被间断性地阻断，P波相对应的QRS波间断地脱落。包括二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。典型的二度Ⅰ型，P-R间期逐渐延长、脱漏、在脱漏的心室搏动后P-R间期又恢复至最短，P-R间期的逐渐延长及心室搏动的脱漏不断重复进行，见图6。莫氏Ⅱ型房室传导阻滞中，P-R间期并无逐渐延长，而突然出现未下传的P波，其后无QRS波群，见图7。
2.2.3三度房室传导阻滞
P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20~40次/min[5]，见图8。
2.3束支传导阻滞
双分支、三分支传导阻滞，将来易发展为完全性房室阻滞，有猝死的危险性[6]。
2.3.1完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞
完全性右束支阻滞电图表现：
①QRS≥0.12s；
②V1、V2导联呈M型V5、V6S波宽；
③ST-T方向与QRS波群终末传导延缓部分的方向相反。左前分支阻滞电图表现：①电轴明显左偏≤-30°；②QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVLR1[7]；见图9。此型在双分支阻滞中最常见。
2.3.2完全性右束支阻滞、左前分支阻滞加上P-R间期延长
在完全性右束支阻滞、左前分支阻滞基础加上P-R间期延长[7]，见图10。
2.3.3完全性右束支阻滞及左后分支阻滞，左前分支2:1阻滞
P波呈2:1下传心室，其中一个P波落于T波的顶端(Ⅰ、Ⅳ导联表现清楚)。QRs波群表现出完全性右束支及左后分支阻滞的各自特征，2:1房室阻滞的阻滞部位应在左前分支上，见图11[7]。
2.3.4完全性左束支传导阻滞、一度房室传导阻滞
窦性心律、P-R间期0.22s，V5、V6显R型、有明显切迹，时限0.14s[8]，见图12。
3临床表现
心动过缓的常见症状有：(1)脑供血不足：头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等；(2)周身供血不足：疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等。
4治疗
目前心动过缓的治疗方法包括病因治疗、药物治疗、起搏器治疗。
4.1药物治疗
阿托品：可用阿托品1mg静脉注射，若剂量过小(如0.3mg)可能使心率进一步减慢。每3~5min1次，总量3mg。对部分二度Ⅱ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞可能无效。异丙肾上肾素：1mg溶于葡萄糖液内成2~4μg/ml。开始小剂量(1.0~2.0μg/min)静脉点滴，逐步调整剂量以达到最合适的心率。有可能不利于心肌代谢，在冠心病中加重心肌缺血。药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命；长期治疗尚无可靠药物。中药参松养心胶囊、稳心颗粒等可能有一定效果[9-11]
4.2起搏治疗
有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞患者一年死亡率可达50%~60%。常规起搏适应证的关键要点：强调心动过缓相关症状是起搏器植入的前提。年ACC/AHA/HRS、ESC心脏节律异常器械治疗指南适应证[12-13]推荐如下：
4.2.1窦房结功能障碍起搏治疗适应证
Ⅰ类适应证：
①症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据；
②症状性变时功能不全；
③与常规量药物有关心动过缓。
Ⅱ类适应证，Ⅱa类：
①不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全；
②HR40次/min，与症状很可能相关，但无客观记录证据。
Ⅱb类：清醒时心率经常40次/min，伴有有轻微症状。
4.2.2房室传导阻滞
Ⅰ类适应证：
①症状性(包括HF)三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常；
②必须用药物治疗引起的症状性三度和高度AVB；
③清醒时无症状窦性心律患者，窦性停搏≥3.0s，或逸搏40次/min；
④无症状房颤患者，长间歇≥5.0s；
⑤心外科术后、AVN消融后三度或高度AVB；
⑥症状性二度AVB，不论类型和阻滞部位；
⑦无症状三度AVB，平均清醒心室率40次/min或以上，心脏扩大、或LV功能不良、或阻滞部位在AVN下；⑧运动时出现的二度或三度AVB，无心肌缺血。
Ⅱa类：
①持续性三度AVB，逸搏心率40次/min，无心脏扩大和症状无症状二度AVB，电生理检查证实阻滞部位在His或以下；
②症状性一度或二度AVB，起搏器综合征样症状或血流动力学异常；
③无症状，窄QRS波的二度Ⅱ型AVB。
4.2.3双束支和三束支阻滞
Ⅰ类适应证
①高度或间歇三度房室阻滞；
②二度Ⅱ型房室阻滞；
③交替性束支阻滞。
5小结
缓慢性心律失常临床十分常见，严重者可引起严重血液动力学障碍。正确识别及处理，可提高生活质量及预防猝死。心动过缓药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命，药物长期治疗疗效不肯定，有起搏治疗适应证者应安置心脏起搏器。
版权海南医学
窦性P波形态突变或多变的心电图分析
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