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心衰患者的室性心律失常是常见的临床并发症，有效的室性心律失常治疗策略对患者预后有重要影响。年11月17日，在海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第八届年会上，医院心血管内科的赵连山教授详细介绍了心衰患者室性心律失常处理对策，指出镇静、必要的机械支持、科学选择药物、及时处置诱因、积极治疗原发病、合理设计后续治疗方案对解决这一复杂临床问题至关重要。
临床背景
心衰和室性心律失常始终相伴发生。几乎所有心衰患者均可纪录到室性心律失常，48%的患者可记录到频发室性早搏（＞个/24h），25%的患者可记录到非持续性室速。室性心律失常可使心功能下降，增加死亡率，50%的心衰患者因室速/室颤引发猝死。
发生机制
为什么心衰患者容易出现室性心律失常？赵连山教授指出，此临床症状的发生机制是一个恶性循环，随着心衰疾病的进展，心肌纤维化逐渐加重，电重塑、神经激素激活以及代谢紊乱导致触发点的增加，共同导致室性心律失常的发生。一旦出现室性心律失常，患者心肌收缩的同步性将被打破，机械/生物能量出现解耦联，这些因素导致心肌不良重塑、血流动力学失代偿、外周低灌注以及全身性胰岛素抵抗，最终加速心衰的进展，形成恶性循环。
RAAS系统的激活在心衰的发生发展中起到关键作用。心排出量的降低、灌注的减少导致肾素分泌增加。肾素在血液中转化成血管紧张素Ⅱ，直接导致心室重构；同时它会刺激醛固酮的分泌，加重水钠潴留，血液中游离的儿茶酚胺增多，导致室性心律失常。此外心肌重构、心肌纤维化、心肌细胞离子通道改变以及甲状腺功能障碍、家族遗传性基因多态性等均可导致心律失常的发生。
诱发因素
心衰的诱发因素包括基础心脏病、电解质紊乱、酸碱失衡、血液动力学异常、感染、心肌缺血以及神经内分泌改变等。药物诱发因素包括使用心衰药物、心律失常药物以及不恰当停药等。传统利尿剂、强心药物均可导致心律失常副反应的发生，一些新型心衰药物导致的心律失常副作用也不容忽视。
室性心律失常中国专家共识
年室性心律失常中国专家共识对左室功能不全合并室早/室速治疗给予推荐。紧急情况下行射频消融术存在一定风险，主要与以下因素密切相关：慢性阻塞性肺疾病、60岁以上患者、全身麻醉、缺血性心肌病、NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级、射血分数低于25%、室速电风暴以及糖尿病等。如果这些因素评分总分在17分以上，那么在紧急导管消融中将出现严重的并发症，包括血液动力学不稳和死亡。当患者出现左心室收缩功能严重下降或NYHA分级Ⅳ级症状，伴有室性心律失常且抗心律失常药物难以控制时，临床应检查有无血液动力学失代偿证据；如果有，应考虑使用心脏辅助装置（ECMO或经皮LVAD），在此基础上行射频消融术。
处理对策
1、识别
即对患者进行危险分层。首先考虑患者血液动力学是否稳定。若患者血液动力学稳定，则有相对充分的时间去治疗原发病，调整诱发因素以及使用药物进行干预；若患者血液动力学不稳定，电复律和心肺复苏刻不容缓。
2、麻醉和镇静
所有患者均应考虑镇静，以减少复律相关的疼痛、抑制交感神经冲动，从而减少心律失常的发生。常用药物包括苯二氮卓类（咪达唑仑）、芬太尼、异丙酚和右美托咪啶（艾贝宁）。
3、机械支持
持续的室性心律失常也受益于循环辅助（IABP、ECMO、LVAD）。机械支持治疗短时间内可增加冠状动脉灌注、降低后负荷、减轻室壁张力、保证心输出量、防止多器官衰竭、减少交感神经过度激活。
4、排查室性心律失常反复发作的原因
如果病人室性心律失常得到纠正后仍然反复发作，应尽快找出可能诱发的因素。这些因素可能包括急性心肌缺血、电解质紊乱（钾、钠、镁离子的水平）、失代偿性心力衰竭、甲状腺功能亢进、感染、发热、心律失常药物使用以及术后早期阶段血液动力学不稳等。
5、急性期室性心律失常稳定后处理决策
若患者合并ACS，应考虑血运重建；如果是高危患者，应考虑可穿戴心脏复律除颤器。在规范治疗之后，再决定是否植入ICD。如果患者无ACS，应筛查是否有结构性心脏病以及遗传性心律失常综合征，若为不可逆性原因，应考虑植入ICD。
总结
心力衰竭患者的室性心律失常发生机制复杂，诱因众多。目前的专家共识为我们提供了理论基础，但也需要我们在实践中不断积累经验。镇静、必要的机械支持、科学选择药物、及时处置诱因、积极治疗原发病、合理设计后续治疗方案，对解决这一复杂临床问题至关重要。
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