ESC指南：室上性心动过速的治疗
曾晶晶
重症行者翻译组
心律失常是多种心脏疾病的重要症状，并伴有明显的发病率和死亡率。室上性心动过速大多不危及生命，但会引起严重影响生活质量的症状，就心房纤颤而言，是引起栓塞性脑卒中和痴呆的一个重要原因。如“心脏病年：心律失常和起搏”中英国伦敦圣乔治大学的A.JohnCamm及其同事的研究表明，去年抗凝剂的使用在预防卒中和痴呆症，以及消融术治疗房颤方面均取得了很大进展（图1）。除了最近发布的欧洲心脏病学会关于室上性心律失常治疗方法的指南（这属于本焦点问题的一部分）之外，在该领域的研究进展甚微。另一方面，室性心律失常和装置治疗进展缓慢，尤其是在心室纤维化和致命性心律失常方面，这可能成为心力衰竭患者进行装置治疗的重要决策因素。
快速房颤的症状很严重，通常需要直流电复律。尽管心脏电复律非常安全，但它仍与血栓栓塞事件有关，甚至与抗凝药物尤其是维生素K拮抗剂有关。低能量序贯电击是较常见的做法，但最佳能量选择尚不清楚。医院的BoL?fgren及其同事在其名为“转复心房颤动的最大固定能量电击”的FASTTRACK原稿中，比较了电复律心房颤动的最大固定能量和低能量序贯。在一项单中心、单盲、随机试验中，将拟行电复律的名心房颤动患者随机分为最大固定能量（--J）或低能量序贯组（--J）进行双相电击。最大固定能量组中有88％在心脏电复律后1分钟内恢复窦性心律，低能量序贯组中为66％。最大固定能量组中首次电击后恢复窦性心律率为75％，低能量序贯组为34％。因此，与电复律心房颤动的低能量序贯电击相比，最大固定能量电击更有效，且具有相似的安全性。这些临床上重要的发现将在来自美国罗切斯特大学医学中心的HelmutKlein的社论中进一步讨论。
心房颤动患者通常是由心脏病专家诊治的，但由护士主导的治疗越来越普遍，在其他心脏病如心力衰竭的治疗中也越来越常见。预计护士主导的治疗更以患者为中心，有可能减少事件的发生。荷兰马斯特里赫特大学医学中心和RACE4研究人员在他们的FASTTRACK“由护士主导的房颤治疗与房颤的常规治疗”中，将名房颤患者随机分配到护士主导的治疗组或由专业护士进行的常规治疗组。在护士主导的治疗组中，81％的患者依照指南接受了抗凝治疗，常规治疗组中，有82％患者接受了抗凝治疗。对基于指南建议的累积依从率在护士
主导的治疗组为61％，常规治疗组为26％。在超过37个月的时间里，主要终点事件年发生率护士主导的治疗组为9.7％，常规治疗组为11.6％。因心律失常发生的年住院率分别为7.0％和9.4％，因心衰发生的年住院率分别为0.7％和1.1％，由此Crijns等人得出结论，他们的试验并不能表明护士主导的治疗优于常规治疗。来自加拿大的艾伯塔省埃德蒙顿市艾伯塔大学的JustinEzekowitz的社论中将这些结果进行了背影介绍。
围手术期心房颤动是常见症状，可能与伤口愈合和/或感染的炎症有关。在他们题为“非心脏手术围手术期房颤患者术后1年的卒中风险和其他不良结局”原稿中，来自加拿大汉密尔顿麦克马斯特大学的DavidConen和CLIMA研究人员明确了非心脏手术后新诊断为围手术期房颤的患者发生卒中和其他不良结局的1年风险。围手术期缺血性评估POISE-1试验比较了美托洛尔与安慰剂在例患者中的作用，以及POISE-2在接受非心脏手术的已有心血管疾病或有心血管疾病风险的名患者中比较了阿司匹林和安慰剂、可乐定和安慰剂。在例患者中，有2.2％经历了围手术期房颤。不管是否存在围手术期心房颤动的患者术后1年卒中发生率分别为5.58和1.54/人-年，校正后的危险比为3.43（图2）。围手术期房颤患者的死亡风险也有所增加，校正后的危险比为2.51，心肌梗塞校正后的危险比为5.10（图2）。因此，尽管不如预期的那样普遍，但围手术期房颤与一年显著增加的卒中、梗死和死亡风险有关。英国伯明翰大学医学与牙科学院的DipakKotecha在社论中进一步讨论了现在是否需要以及如何进行干预研究的必要性。
这一期还包含了年ESC指南关于室上性心动过速患者的管理。欧洲心脏病学会(ESC)关于室上性心动过速患者管理工作组是由ESC科学文献组的JoseBrugada及其同事与欧洲儿科和先天性心脏病学会(AEPC)合作组成。
最后，这个问题还得到两个论坛的的文稿补充。来自加拿大渥太华心脏研究所的DavidBirnie及其同事在第一个题为“物有所值：房颤电复律的可修改因素的重要性”的文章中，评论了本期发表的题为“转复心房颤动的最大固定能量电击”的研究。L?fgren及其同事对此做出了回应。
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