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TUhjnbcbe - 2020/11/29 18:34:00

编者按:第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛(10thCTSC)的心律失常单元,中医院朱俊教授以心律失常药物为主题,为与会者阐述该类药物的应用及进展。

中医院朱俊教授

抗心律失常药物应用的历史

奎尼丁是首个正式应用于临床的抗心律失常药物,曾独占鳌头数十年。

普鲁卡因胺和苯妥英钠也于其后开始用于治疗心律失常。

二十世纪70年代开始,新的抗心律失常药物开始如雨后春笋版问世。Vaug喊Williams分类的各种药物均有新药应用于临床。

年心律失常抑制试验(CAST)结果显示,控制患者心律失常能有效降低全因死亡率。此后,抗心律失常药物在过去30多年间经历了大洗牌。很多药物(主要是I类药物)或因缺乏改善预后的作用、或因明显的不良反应而缩小使用范围甚至消失。目前仍广泛使用的药物仅限于少数品种,以Ⅲ类药物为主。此外,β受体阻滞剂的应用受到广泛重视,但新药研发进展缓慢。

抗心律失常药物——临床应用和临床决策共识

朱俊教授认为,该共识提出的抗心律失常药物应用理念十分重要,应在临床贯彻执行。但其中关于各种心律失常的具体处理方法,共识提出的意见并不完全适用于中国患者,医生需结合实际情况执行。

抗心律失常药物应用现状与个体化治疗

抗心律失常药物治疗实践显示,与其他治疗相比,医生较少遵循循证医学证据,大多只简单依赖抗心律失常药物作用分类,但该分类与临床相关性很小。

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结构性心脏病患者的抗心律失常治疗

除胺碘酮和索他洛尔以外,明显结构性心脏病患者应避免使用Ia、Ic和III类药物。LVH只建议使用胺碘酮、索他洛尔、决耐达龙和双异丙吡胺。双异丙吡胺可用于肥厚型心肌病和心房颤动的治疗,由于负性肌力作用和其他不良反应,慎用于先天性心脏病。

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心房颤动患者的抗心律失常治疗

ESC心房颤动处理指南中,根据不同类型的患者和治疗任务,制定相应的治疗目标。具体包括,节律控制以使其血流动力学稳定,处理致病因素以降低心血管危险,评价卒中风险以预防卒中,评价心率以改善症状和左心室功能,评价症状以改善症状。对急性和长期室性心律控制,该指南较强调次/分的目标心率,胺碘酮可用于血流动力学不稳定或EF严重下降的患者,不支持地高辛预后恶化的说法。

对于窦性心律的治疗,治疗目的是为减少心房颤动相关症状。抗心律失常药物维持窦性心律效果不强,为中等强度。成功的临床药物治疗是为了减少心房颤动的复发,而不是为使其彻底消除。若单一药物治疗失败,换用另一种药物可达到治疗目的。药物致心律失常作用及心脏外不良反应非常常见,选用抗心律失常药物应首先考虑安全性,其次是疗效。

不同类型心律失常的处理原则

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室性心律失常的长期处理原则

CAST试验给临床带来启示,使长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确

对心律失常要进行危险分层,明确不同的治疗目标(器质性心脏病的患者,改善预后是主要目标);

心律失常本身的改变并不预示相同的预后改变;

治疗手段/药物不同可产生不同治疗结果。

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心律失常的急诊治疗原则

血流动力学状态第一;

器质性心脏病和缺血、心力衰竭等会对心律失常处理产生影响;

药物仍占有重要地位;

从急诊开始注意改善预后的处理区别;

症状控制与改善预后的处理区别;

药物疗效与安全性的权衡。

抗心律失常药物的安全性

药物安全性是近年来越来越受到重视的问题,几乎所有的抗心律失常药物均有明确不良反应,分为即刻不良反应和远期不良反应两类。

即刻不良反应:在急诊使用抗心律失常药物时出现,低血压、心功能抑制、心动过缓、加重传导障碍等最为常见;

远期不良反应:以肝功能损害、胺碘酮所致甲状腺功能异常、肺间质纤维化等为主。

几乎所有抗心律失常药物均有促心律失常作用,导致原有心律失常加重、出现原来没有的心律失常或获得性长QT所致TdP。

抗心律失常药物的新分类

在Williams分类的基础上,根据药物作用靶点、临床应用和数据,进一步细化抗心律失常药物分类。

增加Id类Nav1.5通道晚电流抑制剂;

II类根据对自主神经的作用分为IIa-e类;

III类根据不同钾离子通道分为IIIa-c类;

IV类根据不同钙离子转运机制分为IVa-e类;

对所有分类进行拓展,增加异常心率(0类)、机械牵张(V类)、细胞间通信(VI类)和上游治疗靶点(VII类)共四类。

心律失常的治疗现状和进展

抗心律失常药物在循证医学备受重视的今天,虽应用有所减少,但定位更加清晰。心率失常的非药物治疗飞速发展,必将成为重要的治疗方法,但药物治疗仍是主流。

抗心律失常治疗可改善患者症状,但改善远期预后应成为临床最应

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