导语：
东北心血管病线上论坛（eNCF）于6月10-14日召开，本次是东北会空中访谈间——心律失常诊治进展高端对话专场。
本次对话嘉宾：欧阳非凡教授——中医院刘少稳教授——上海交通医院王祖禄教授——医院主持人：梁明教授——医院
问
梁明教授：关于室速消融，器质性心脏病室速目前是导管消融的难点和热点，缺血心脏病室速与非缺血性心脏病室速的导管消融，指南推荐等级不同，请您介绍一下这方面的原因？
答
欧阳非凡教授：谢谢梁明。
第一，缺血心脏病室速与非缺血性心脏病室速的病理机制不一样。
心肌梗死的缺血最早是心内膜开始延伸到心外膜，缺血主要在心内膜下，心外膜下的缺血程度比心内膜小，从病理学角度心内膜的梗死范围比心外膜大。心肌病不一样，心肌病有些病人是focal（局灶的），有一些病人是壁内的，有些可能是在subepicardial（心外膜下），有极个别病人可能是在心内膜下，大多数位置与房室瓣房附近有关系，这是大家一个共识。
第二，疾病的病变进展不一样。
心肌梗死的病因是梗塞，室速的基质围绕梗塞的疤痕区域，与梗塞的疤痕区相关，只要没有再次发生梗塞、没有再次血管病变，梗塞的范围即基质是固定的。而心肌病是不一样的，关于心肌病做过一个研究，在ARVC病人当中随访5-6年，它的基质是相对固定的，但是对于非缺血性心肌病基质可能不一样。就我个人所见，基质大小、位置一直在变化，这是由疾病进展决定。
第三，电生理诱发不一样。
早年Mark教授研究，缺血性心肌病室速病人当中百分之八九十的室速可重复诱发，可能诱发不像室上速(AVNRT和AVRT）的重复性那么好，室速诱发相对来说比较罕见。非缺血性心肌病诱发相对是不恒定的，第二次诱发的重复性不高，给判断室速消融终点带来很大的问题。
第四，消融方法和策略不一样。
关于心内膜下缺血性心肌病，我们早年做了一个实验，当时和日本学者一起写一篇文章发表在年HRS上。当时总结70个缺血性心梗病人，其中前壁心梗有30个病例，下壁心梗有40个病例，这些病人大部分心内膜前壁和下壁消融是成功的，只有10%左右的下壁需要心外膜消融。非缺血性心肌病的病人分为两大类，一个是inferiorlateral基质，这个最常见是位于左室的inferiorlateral（下侧壁）的部位，可能在膈神经前沿着膈神经走行，或者膈神经后的部位；还有一个anteroseptaltype（前间隔型），比如DCM就是非缺血性心肌病，这个病往往是壁内的，需要右室和左室联合消融。从基质来看，缺血性心肌病心内膜下消融可能就足够了，对非缺血性心肌病，还需要心外膜下消融，壁内的功率和消融透壁损伤可能也有难处。第一诱发不恒定，基质不是很固定，随着时间的进展，消融壁内将是一个难点，一个很大的挑战。
问
梁明教授：谢谢欧阳教授。目前器质性心脏病室速，如何能提高消融的成功率，降低的复发率？
答
欧阳非凡教授：如何提高成功率，降低复发率。
我认为，第一，机制要明确，尤其是缺血性心肌病与梗塞疤痕相关，找到一个异常电位，往往就是梗塞疤痕区，通过起搏方式，一般能将临床性室速消融干净。什么是合适终点呢？临床上，今年可能是个非临床性室速，明年后年可能变成一个clinicalVT（临床性室速），设定的终点要改进。缺血性心肌病的终点，从原来的临床室速变成non-inducibility（不可诱发），现在变成基质重构。
第二，LAVA。LAVA是个异常电位，不管高密度标测还是常规标测，需要清楚电位到底是localpotential，近场电位，还是远场电位。远场电位消融这个点可能没有效果，电位可能只会更小，但时间不会改变。怎么判断电位哪是近场电位哪是远场电位呢？在早年有专家做过一个研究，通过释放2ms去刺激，消融之后不能刺激不能夺获可能是成功了，但万一基质位置在心外膜下呢？或者壁内的呢？所以这些方法都是有局限性的。在缺血性心肌病患者中，大多数基质在心内膜下，这种方法相对是可靠的。对非缺血性心肌病，基质可能很多位于壁内的，这种方法还是存在疑惑。
问
梁明教授：您的中心对二尖瓣峡部消融，包括一些特殊的电生理现象比较了解，请您给我们讲解一下在二尖瓣峡部消融的时候常遇到哪些特殊的电生理现象，如何避免它？另外，怎样才能增加这种峡部消融的成功率？
答
刘少稳教授：在年-年我们中心发现，二尖瓣峡部不是一层的，它是立体，外边有心大静脉，有Marshall韧带或者Marshall静脉跨过去，因此我们就探索是不是有跨过去，再由比较远处又插进来。我们年-年就做了一些病人，发现确实有假象，有的人插入非常远才能打掉。基于此我们撰写一篇文章，去年年初发表在Europace上，文章总结从14年到16年三年的例病人，发现心内膜线阻滞以后，跨线的gap不在线附近，在比较远的地方，距离5毫米的有80%、10毫米的有36%、15毫米的有14%、最远的可以到三十几毫米，在3.7、3.8、接近4个厘米还有。远处的gap如果不大面积地标测，早以为是阻滞了，实际上它是跨线远端的一个插入。我们以前说阻滞了是遗留了很多跨膜的传导，就是插到远处了。这样的跨膜的传导常见沿着Marshall韧带，在下面起搏的时候在Marshall韧带的心房侧，心耳的基底部和肺静脉一块插入，或者再反向插入的时候，它在Marshall韧带和冠状动脉插入口这一块插入。另外心大静脉也是一个重要的区域，我们把跨线传导除了远近还分了三个区，靠二尖瓣环，靠肺静脉和中间。我们发现在中间区域，离远一点传导的少，沿着两个血管就多，多数是在Marshall韧带，比如说要按百分比例，这边可能占到百分之五十几，但是心大静脉有百分之三十几，中间非常少，即使到中间靠下边了，靠Marshall韧带这一块，它中间已经两个血管连起来了才有，上面几乎没有。
我们总结如下，打二尖瓣峡部，要把心内膜打透，每一点都打透，再局部标一遍，整个心内膜的电压低了，心内膜已经阻滞了，然后再一边起搏一般标测的时候看心内膜靠线附近是否已经远了，靠线附近远了可能就是心内膜阻滞，然后就要离线比较远的时候再细标可能能看到突破口。心内膜阻滞以后，最多的能够看到有3-4个突破口，有一个在两厘米左右打阻滞了，另外一个方向三厘米左右，反过来这个方向还有，就是单向传导阻滞了另外一个方向还有。总结：在概念上知道它是一个立体的，它会沿着Marshall或者心大静脉来传导，除了保证心内膜阻滞以外，要在两个区域比较远的地方来标，上下都要分开来标，只要有这个意识就可以。
问
梁明教授：远离消融线的心外膜插入点增加了术中电生理诊断的难度，也增加了消融的难度。这种消融线一旦没有完全打透形成gap就会造成一种医源性的心律失常。贵中心什么样的病人在肺静脉隔离之后还要增加线性消融，比如后壁box术式。什么样的患者再选择二尖瓣峡部线的消融？能给我们介绍一下消融线选择的适应证吗？
答
刘少稳教授：有二尖瓣折返房扑首选打二尖瓣峡部，对于持续性房颤肺静脉电隔离是核心，在肺静脉之外什么能获益现在有两个共识：一个是低电压区的瘢痕，另外就是后壁。一项荟萃发现有6个随机对照研究，整个入选了例患者，整体上加后壁的box能够让房颤的复发率减少35%，任何房性心律失常，包括房颤、房扑、房速也减少25%。
后来我们做了一个改良box，改良box顶部线没有变化，主要是后壁线。后壁线传统是把肺静脉底部水平地连起来，我们是把这个线更往下做。第一，它是在这条水平线和心房底部中间偏下，至少要让中间25偏下，中间偏下一点已经不是后壁了，慢慢往底部走，再往下壁走，往底部走的。另外这两边不是连到以后交叉，是连到肺静脉前缘。有几个好处，第一，后壁的改良的区域稍大，另外对食道损伤的风险小，我们专门测过传统的线和我们这条线离食道最近的距离大概能差7个毫米。有个杂交手术叫convergentprocedure，心外科和心内科一起来做，心外科用胸腔镜做后壁的电位，包括内膜也是，这次HRS上有几个中心都在介绍这样的术式，不但内科就连外科也在
梁明教授：14个月随访成功率80%，这个结果还是很振奋的。刚才从您的介绍当中也可以看出，改良后壁box应当是能明显的增加安全性，二尖瓣峡部线消融的时候，AI要达到，有部分患者还要到冠状静脉窦内去消融，针对二尖瓣峡部消融常见的并发症请您介绍一下。
答
刘少稳教授：二尖瓣峡部的并发症主要是心包填塞。在心内膜的消融打到就可以，但是我们当时是用的35瓦，临床上高能量45瓦，在二尖瓣峡部需要慎重的。我个人觉得35瓦更好一点。如果进了冠状静脉窦最好是向量在冠状静脉窦里面应用，知道贴着心内膜面再打，另外在里边压力不要太大，我们在冠状窦里面放电一般就20-25瓦，10秒20秒，只要打到局部电压电位低了，就移开，然后再左右标一标。如果按大范围的标测，尽量打心内膜面，进冠状窦的概率比以前低得多。
答
欧阳教授补充：在二尖瓣峡部，我先看电压值，如果患者前壁有严重广泛的疤痕，我不打二尖瓣峡部线，因为打了二尖瓣峡部线以后可能前壁延缓了，再过半年以后，左心耳电隔离掉，有个自然进程性的纤维化过程，所以这一点可能要小心。如果没有广泛疤痕，我同意打经典二尖瓣峡部线，只是二尖瓣峡部线往上移，就可以避免心肌峡部，Marshall韧带往上一点的地方心肌纤维的成分相对就少，就更容易阻滞掉。
问
梁明教授：我们国家4月份发布了“冷冻球囊导管消融专家共识”，并且进行了全国的巡讲来推广。请您介绍一下，冷冻球囊和射频导管消融两种能量消融治疗房颤，适应证选择及总体的消融策略有何不同？尤其是持续性房颤，或者是长程续性房颤的患者消融策略有什么不同？
答
王祖禄教授：适应证的问题问得很好，在新版指南适应证提到了4个方面。
对于阵发性房颤，指南强调术前的动态心电图或者更长时间的心电图，试图找到非肺静脉触发灶。如果没有，只要把肺静脉电隔离做好就可以。近期的研究无论是冷冻还是AI技术，contactforce成功率都是非常高，而且多数研究仅是隔离了肺静脉，像冷冻球囊很多中心可以重复出来的一年的是80，contactforce也甚至有报90多的，冷冻也有。
对阵发性房颤或者持续时间不长的房颤，FireandIce结果可以相信。尽管研究持续时间略长，经历从普通盐水到contactforce，冷冻由一代球囊到了二代球囊，各有交叉，不能完全代表现在的二代球囊和contactforce之间的一个比较，但是基本上可以说大同小异。
持续性房颤从单次消融的成功率来讲，如果单纯做PVisolation，目前报道成功率是差不多的，二代球囊多个中心的报道大概在60左右，病人多数不是long-standing。
对于老年人消融，目前的证据对于RF和冷冻都没有太大区别，尤其冷冻术式相对简单，手术的时间短，安全性高。
在目前证据下，对于阵发性房颤、持续时间不长的房颤，尤其第一次做，射频和冷冻两者之间区别不会太大。
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