TUhjnbcbe - 2020/12/7 1:50:00
作者：任洪梁，彭少君，刘姝，医院麻醉科1.患者资料患者，男，59岁，小学教师，身高cm，体质量58kg，因“鼻塞，鼻音厚重多年”入院，诊断为“慢性鼻窦炎”，拟在全身麻醉下行“鼻内镜下多个鼻窦开窗术”。既往体健，无特殊病史。心电图（ECG）示：窦性心律[心率（HR）为68次/min]，完全性右束支传导阻滞；超声心动图（UCG）示：左心室缩短分数（FS）28%，左心室射血分数（LVEF）54%，二尖瓣轻度返流，左心室收缩功能减低。各项实验室检查未见异常，胸片检查未见明显异常。心功能Ⅱ级，心内科会诊未提供特殊处理意见。患者入室后，右上肢开放静脉通道，输注钠钾镁钙葡萄糖注射液10mL/min，常规进行生命体征监测，自动化无创袖带血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、五导联心电图、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。患者入室NIBP/75mmHg，HR68次/min，SpO%，ECG显示完全性右束支传导阻滞。面罩吸氧下行静脉快速诱导，依次给药顺序：咪达唑仑2mg，舒芬太尼25μg，丙泊酚mg，罗库溴铵50mg。1min后在可视喉镜下进行气管插管，插管成功后行机械控制通气，潮气量（VT）~mL，呼吸频率（RR）为12次/min，维持PETCO2在35~45mmHg。手术准备期间以1%七氟醚吸入，同时靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉深度。手术医生消*铺好无菌单后，患者HR开始下降。HR下降到50次/min时，立即给予阿托品0.5mg静注，HR略有上升后又立即下降，HR达到22次/min仍有下降趋势，NIBP38/20mmHg，立即给予阿托品0.5mg、多巴胺5mg，HR上升到87次/min时，NIBP/76mmHg。此后，静脉持续泵入异丙肾上腺素0.05~0.06μg/（kg·min），维持HR在55~70次/min之间，患者生命体征稳定，手术医生继续进行手术，手术结束前15min给予帕瑞昔布钠40mg，地塞米松10mg，托烷司琼2mg。待手术完成后，关闭七氟醚挥发罐，停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼、异丙肾上腺素。患者突然发生阵发性室上速，停药1min后HR上升至次/min，NIBP为56/34mmHg，立即静脉给予新斯的明1mg，HR下降到次/min，NIBP/82mmHg，持续观察，待患者稳定后送麻醉恢复室（PACU）复苏。入PACU15min后，患者意识恢复、自主呼吸良好、可遵医嘱睁眼，充分口腔吸痰后拔管、吸氧。PACU观察1h后，患者生命体征平稳、意识清楚、沟通无障碍、无明显不适，送返病房。次日随访患者一般状态良好，SpO%以上，BP平稳维持在90/60mmHg以上。3d后出院，未发现麻醉相关并发症。2.讨论结合病史和整个治疗过程，本例患者在术中出现恶性心律失常，考虑有以下原因。（1）心血管基础情况：本例患者术前ECG和手术室中五导联心电监护都显示完全性右束支传导阻滞。完全性右束支传导阻滞非常常见，在成年人中有1%~5%的成人会出现，并且年龄增大，发生的概率增加，曾一直被认为是一种良性心律失常，相对于完全性左束支传导阻滞来说，重视程度不高，在临床实践上往往被忽视。但有研究表明，完全性右束支传导阻滞与心血管风险和全死因死亡率有关，也有研究发现完全性右束支传导阻滞患者可能也存在室颤和Brugada综合征，此类患者发生室颤的概率比正常人要高。Ozeke等研究发现Brugada综合征在ECG上有可能会被完全性右束支传导阻滞所掩盖，3.1%左右隐藏Brugada综合征。完全性右束支传导阻滞的ECG特点是Ⅰ导联有明显增宽的QRS波；V1、V2导联有小r波、大R波或者R波双峰；T波与QRS主波方向相反。年由心脏节律协会和欧洲心脏节律协会提出的专家共识提到Brugada综合征的诊断标准：ECG主要有3个亚型：Ⅰ型右胸导联以“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为J点或抬高的ST段顶点2mm，伴随T波倒置，无明显的等电位线分离。Ⅱ型J波抬高（≥2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高，呈“马鞍型”，伴随正向或双向T波；Ⅲ型右胸侧导联ST抬高1mm，呈“穹隆型”或“马鞍型”或二者兼有。除此之外，Brugada综合征还常伴有P波或QRS波增宽，ST段可以变化，有时候Brugada综合征ECG呈现隐匿性，如果不仔细鉴别、详细询问病史，常常会忽略诊断Brugada综合征。在本例患者中可能合并存在Brugada综合征，从而引起恶性心律失常，由于术中五导联心电监护敏感度不高，并且容易受到电刀以及周围肌肉活动、导联的接触等条件影响，且临床中对Brugada综合征认识不足，无法很好的分辨。异丙肾上腺素适用于术中出现的恶性心律失常，同时，有研究表明异丙肾上腺素可以有效控制Brugada综合征引起的电风暴，是此类情况首选药物。因此，当患者术前出现完全性右束支传导阻滞时，需要及时通过多导联心电图辨别是否同时存在Brugada综合征和室颤，加以重视，同时术中密切监测。（2）麻醉原因：虽有丙泊酚进行诱导患者出现心搏骤停的个案报道，但极为少数，并且多发生于推注丙泊酚时马上出现症状，舒芬太尼给药也会引起患者心率下降，但其不释放组胺，相比于芬太尼对心血管系统影响非常小。本例患者麻醉诱导过程中给药缓慢剂量适中，发生在完成气管插管后手术医生消*铺巾过程中与之前的报道不符合。并且术后给予了镇痛衔接，停止全麻药品和异丙肾上腺素后，患者出现了阵发性室上速，影响血流动力学。结合本病例情况，尚不支持麻醉是此次不良事件发生的主要原因。综上所述，本例患者发生的不良事件中，对恶性心律失常的处理及时合理。出现本次不良事件可能的主要因素患者原有的完全性右束支传导阻滞隐藏的Brugada综合征，静脉全身麻醉药品也可能起到一定的辅助作用。通过对本例患者的救治，对于ECG诊断为完全性右束支传导阻滞围术期患者应加以重视，术前鉴别Brugada综合征，术中密切