临床集锦
心律失常治法探讨（下）
江西中医药大学伍炳彩伍建光
国医大师伍炳彩
伍炳彩(年～)，江西吉安县人。年毕业于江西中医学院后，即留校任教，师承姚荷生教授。先后担任中药、方剂、内科、金匮等学科的教学工作，曾任江西中医学院金匮教研室主任，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。课余时间长期坚持临床工作，为许多患者解除了疾苦，在省内享有较高的医疗威信。年评为副教授，年评为教授，年评为国医大师。年加入中国共产*，曾任江西省*协委员、南昌市中医学会副秘书长、江西省新药评审委员。例2.彭某，女，45岁，农民，年8月16初诊。自诉近半年来经常在傍晚饥饿时心慌心悸，心跳很快，用手按之稍感舒适，伴神疲乏力，微微汗出，纳稍差。当天笔者回乡探亲，正值患者发病，乃来求诊。观患者表情较紧张，用手按住胸部，扪之四肢微微有汗，苔薄白，脉弱而数，脉搏次/分钟，未发现间歇脉。追问病史，乃知患者近半年盖新房，劳累过度，加之生活比较节俭，因而起病。证属气血不足，气虚为主，拟归脾汤加减：*芪10g，白术10g，西*10g，当归10g，炙甘草5g，朱茯神6g，炙远志6g，夜交藤10g，木香5g，石斛6g，大枣5枚，浮小麦15g。5剂，每日1剂。8月22日二诊：上方连服5剂，神疲乏力明显减轻，心慌心悸只发作1次，且时间甚短，未出汗，舌淡、苔白，脉细弱。因笔者即将返校，嘱患者用上方再服10～15剂以善后。至年底笔者再次返乡，询问患者病情，诉服药15剂，迄今心慌心悸未发。
按：患者饥饿时发作心慌心悸，伴神疲乏力、汗出、脉弱而数，是气血两虚侧重气虚之证，故用归脾汤气血双补而收功。与上例比较，二者同源于虚，但彼属虚实夹杂，故先用十味温胆益心气、化痰湿，继用三甲复脉养血以收功；此乃纯虚证，且以气虚为主，故用归脾汤疗效显著。
例3.余某，男，32岁，教师，年6月9日初诊。近来经常心慌心悸，心慌时自己摸脉发现脉律不整，医院做心电图，心慌又停止，故未发现早搏及其它异常。自诉心慌时伴胸闷，嗳气频频，纳食尚可，食后稍胀，舌正、苔白，脉弦有间歇。证属胃虚气逆，拟旋覆代赭汤加减：旋覆花9g(布包)，代赭石12g(先煎)，法夏9g，生姜3片，西*9g，大枣5枚，炙甘草5g，厚朴9g。5剂，每日1剂。6月15日二诊：药后嗳气、心慌均见减轻，脉弦，偶有间歇，守上方加丹参15g，再服5剂。并嘱患者只要心慌仍伴嗳气，可以照方继服，患者遵嘱共服25剂，病情逐日好转，嗳气消失，心慌未发。
按：脾以升为健，胃以降为和，今患者心慌伴嗳气频频，是胃虚气逆、胃失和降之候，故用旋覆代赭汤和胃降逆，嗳气得平而心慌亦除。足见中医治病必伏其所主，而先其所因的重要性。
例4.余某，女，62岁，家务，萍乡人，于年6月20日初诊。哮喘间断发作十余年，此次发病月余，在当地服药无效，因其女在我院学习，故来昌诊治。自诉气喘，动则加剧，登楼需人扶持，喉中有水鸡声，胸闷特甚，心慌心跳，背心怕冷，咳嗽痰白稀，口稍渴，欲热饮，量不多，纳差，食后脘胀，头昏无力，大便软，痰白根稍厚，脉沉弦寸弱有间歇。证属胸阳不足，痰饮内停，凌心射肺，拟宣痹通阳化饮，瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌12g，薤白9g，法夏9g，云苓12g，桂枝9g，白术9g，炙甘草5g，干姜3g，细辛2g，五味子5g。3剂，每日1剂。6月24日二诊：药后咳喘减轻，可以独自上楼，胸闷心慌亦减，纳稍增，唯晚上气喘仍难平卧，舌淡、苔白，脉沉弦寸弱，间歇减少，效不更方，嘱守方再进5剂。6月29日三诊：咳喘继续减轻，能平卧，胸闷心慌大减，背心怕冷亦明显减轻，舌淡、苔白，脉沉略起仍弦寸弱，未见间歇脉，因患者归家心急，因拟下方以善后：全瓜蒌12g，薤白9g，法夏9g，云茯苓9g，桂枝9g，漂白术9g，炙甘草5g，苏子6g。每日1剂。患者回家连服10剂，其女来告，除稍觉胸闷气喘外，心慌等症全除。
按：《金匮》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”又云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”今患者背心怕冷，咳嗽痰稀，是为痰饮内停之象；而胸闷甚，脉沉弦寸弱，又属阳虚胸痹之候；心慌而脉有间歇又属怔忡之疾。病虽表现为哮喘、胸痹、怔忡三者，而其因为阳虚痰饮内停则一，故用宣痹通阳、健脾化饮的瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤加味，不但哮喘迅速减轻，即怔忡、胸痹也因之而愈。由此说明中医治病不要在病名上寻枝节，而要在证候中求根本。
例5.朱某，女，80岁，家务，年7月5日初诊。有慢支、肺气肿、肺心病多年，平时动则气喘、咳嗽，合并感染时常出现心慌。近因天气炎热，贪凉受寒，咳喘又作，不能平卧，喉中有水鸡声，痰粘不易出，质稠色或*或白，发热不怕冷反恶热，胸闷，心慌，汗出面红，口渴喜冷饮，量不多，胃脘灼热，大便结。查体温38.2℃，两肺满布哮鸣音及少量湿罗音，心率快，次/分钟，律不齐，有早搏，3～4次/分钟，心下按之不适，舌红、苔薄*，脉浮滑数，关脉稍沉，时有一止。证属太阳病未解，内陷阳明，痰热互结胸中，拟葛根*芩*连汤合温胆汤加减：粉葛9g，条芩5g，*连5g，甘草3g，全瓜蒌12g，法夏9g，云苓9g，橘皮9g，枳实6g，竹茹9g，鱼腥草15g。3剂，每日1剂。7月9日二诊：咳喘减轻，心慌、胸闷亦减，稍有低热，但仍怕热，汗出多，大便不结，色深*，舌红、苔少，脉浮滑稍数，关仍沉，两肺哮鸣音及湿罗音稍减，未闻及早搏，守方再进5剂。7月14日三诊：咳喘继减，发热退，心不慌，胸闷汗出面红大减，大便仍色沉不畅，心下按之仍不适，舌红、苔少，脉浮除，仍滑。表证已除，痰热仍存，温胆汤合小陷胸汤加味：法夏9g，云苓9g，橘皮5g，生甘草3g，枳实6g，竹茹9g，全瓜蒌10g，*连5g，鱼腥草15g。5剂。药后患者孙子来告，除动则有些气喘外，余症消失。
按：本案患者原有慢支、肺心病，合并感染后容易诱发心慌。近因受寒，出现发热、咳嗽加剧、面红、汗出、脉促、胸闷、心慌、心下按之不适等症，是外邪内舍心脉之候。根据患者脉促、气喘、面红、汗出、胸闷、心下按之不适等症，辨证为太阳病外证未解，内陷阳明，痰热互结胸中，故投以葛根芩连、小陷胸、温胆汤诸方加减化裁，外解表邪，内清痰热，数剂而咳喘减，脉促平。说明外邪内舍心脉易于出现在原有心脏病的患者，其治也当辨证求因，审因施治。
例6.陈某，男，50岁，干部，年4月27日初诊。自觉心慌心跳4个月余，曾在医院住院治疗2个月余，诊断为频发室性早搏，因西药疗效不显而就诊于我处。诊时见患者精神尚佳，自觉心慌心跳，偶有胸闷，睡眠欠佳，偶感头昏，纳食二便均正常，舌正、苔白，脉细有间歇。证属血虚，用四物汤加味：当归10g，白芍10g，生地10g，川芎6g，丹参10g，柏子仁10g，磁石(先煎)10g，夜交藤15g。7剂，每日1剂。5月5日二诊：服上方后症状大减，偶有心慌，头昏、睡眠均有明显好转，舌淡、苔白，脉细未发现间歇。上方再进7剂。5月12日三诊：心慌消失，其他症状亦除，嘱用原方7剂以巩固疗效。此后患者保健医生来告知，药后心慌未发。
按：本例患者心慌伴头昏失眠、脉细有间歇，是由心血不足引起，故用四物汤加味获速效。
例7.吴某，女，43岁，工人，年3月14日初诊。患者觉心慌心悸已半年余，医院医院检查心电图，均提示为频发室性早搏，有时呈二联律、三联律，用西药及中药治疗均未见效，经朋友介绍而来求治。就诊时询知患者头昏，视力差，眼朦，心慌，精神尚好，睡眠差，纳食二便如常，月经量少、色淡，舌正、苔白，脉细弦有间歇。证属肝血不足，心脉失养，拟下方治之：当归10g，白芍10g，熟地10g，浮小麦10g，甘草6g，大枣5枚，山萸肉10g，五味子6g，酸枣仁10g，丹参10g。7剂，每日1剂。3月21日二诊：药后心慌略有减轻，睡眠亦好转，脉舌基本同前，原方再服7剂。以后患者又曾来诊10次，因症状逐渐减轻，故用上方继服，共服84剂，早搏消失而停药。
按：本例患者除心慌心悸外，还有头昏、视力减退、眼朦、睡眠差等症，辨证为肝血不足，心脉失养，用《金匮》“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药”的肝虚证治法，取得了良效。
例8.李某，男，48岁，干部，年4月2日初诊。患者自觉心悸胸闷已1年余，医院住院治疗，作过各种检查，除窦性心动过速外，余无发现，服用心得安，可暂时控制心律，停用或减量心慌又发。来诊时除心慌心悸外，胸闷明显，口苦，口粘，纳食一般，睡眠差，小便*，大便软成条，日一行，精神欠佳，舌红、苔白厚，脉濡数。证属湿热扰心，拟方为：法夏10g，云茯苓10g，陈皮10g，甘草6g，枳实6g，竹茹10g，磁石(先煎)10g，丹参10g，夜交藤15g。7剂，每日1剂。4月10日二诊：药后胸闷略减，余症如前。上方照服7剂。4月17日三诊：药后胸闷又减，余症不变。照服7剂。上方共服42剂，除胸闷略有好转外，心悸未减。患者甚为失望，一段时间中断治疗，后又因天气变化致症状加剧，于7月4日再诊，舌脉基本如前，处方：法夏10g，陈皮10g，云茯苓10g，甘草6g，枳实6g，竹茹10g，*连6g，焦栀仁6g。7剂。服药后心慌心悸顿失，原方继服，共服28剂，心悸未再发。
按：本例长期治疗无效，是因重视了湿而忽视了热，即“脉数”这一辨证要点，后加用*连、栀子以清热，获得速效，足见“脉数为热，脉数为虚”是正确的。喘减，脉促平，说明外邪内舍心脉易于出现在原有心脏病的患者。
例9.朱某，女，5岁，年4月6日初诊。患者因患心肌炎后出现心动过速已4个月余，因医院工作，在该院用过多种西药治疗均无效，乃送至南昌婆婆家继续治疗，就诊时除心悸外，口渴欲饮，纳佳，睡眠易惊醒，大便偏干，小便偏*，精神尚好，脉细数，舌红、苔微*。拟天王补心汤加味：柏子仁6g，酸枣仁6g，天门冬6g，麦门冬6g，当归6g，生地6g，玄参6g，丹参6g，*参6g，桔梗6g，云茯苓6g，五味3g，谷芽10g，麦芽10g。7剂，每日1剂。4月14日二诊：药后睡眠较安稳，余症未变。原方再服7剂。4月21日三诊：药后大便转软，心悸无改变。原方继服7剂。4月28日四诊：心悸如故，仔细询问，患者饮水量较多，而且喜冷饮，特别喜吃冰棍，易出汗，不但白天多汗，夜醒也全身有汗，面红，舌红、苔薄*，脉细数。仔细寻思，患者乃阳明里热较甚，改施竹叶石膏汤：竹叶6g，生石膏10g，甘草6g，粳米10g，*参10g，法夏6g，麦门冬6g。7剂。5月5日五诊：药后心悸消失，心率减为82次/分钟，面红、口渴、汗出均有减轻。效不更方，上方继服14剂。药后患者心动过速一直未发，上学后学习成绩优秀。
按：本例前几诊忽视了面红、口渴欲冷饮、汗出等症，故用补心丹欠妥；后从阳明里热着手，投竹叶石膏汤，获显效。
例10.甘某，男，17岁，学生，年7月8日初诊。患者因胸闷心慌，医院检查，除心电图提示窦性心动过缓(43次/分钟)外，其余如抗O、血沉等检查均正常，服西药无效，转而服中药，亦无效。不得已暑假回老家南昌，专门来求诊。初诊除自觉胸闷心慌外，患者还怕吹电扇，易出汗，一身较沉重，乏力，大便偏软，口稍粘，关节不痛，纳食一般，舌体偏胖、苔白，脉迟寸浮(43次/分钟)。拟助气化湿：防己10g，*芪15g，白术10g，甘草6g，大枣5枚，生姜3片，郁金6g，枇杷叶6g。7剂。7月15日二诊：药后胸闷心慌均减轻，汗出、怕风亦有好转，脉搏53次/分钟，两寸仍较浮，舌体胖、苔白。守原方再服7剂。7月22日三诊：药后诸症又见减轻，心率61次/分钟，上方继服7剂。以后患者又来诊几次，症状逐渐减轻，心率稳定在61次/分钟以上，因患者即将开学，故嘱其服上方至怕风、汗出完全消失为止。
按：本例属心动过缓，但抓住汗出、怕风、脉浮、身重等症，投防己*芪汤加味而获效，足见心动过缓不完全属阳虚。
3结语和体会
3.1心律失常的病因和治法已如上述，因限于个人的经历所及，故对病因和治法的讨论不够全面，特别是对外邪内舍心脉而致的心律失常，因经验有限，故提不出很多的治法。
3.2心律失常的治法极为复杂，往往虚中夹实，实中兼虚，虚实夹杂，尤其是久病患者，病情更为复杂。故临床必须仔细辨证，可以一法单用，亦可数法合用，方能提高疗效。
3.3心律失常属中医惊悸、怔忡范畴，前人认为本病属虚者多而实者少，尤其是久病患者更是如此。故临床治疗时，不能一味地活血化瘀，亦不能一味地宣痹通阳。
3.4心律失常大多呈慢性经过，故必须坚持治疗，医者病者密切合作，方能取得较好疗效。
3.5对心动过缓者，龙骨、牡蛎、苦参之品应慎用，用之心律会更慢。
（续完）
[作者简介]
伍建光，男，医学博士，副教授，主任中医师，心血管科主任，硕士研究生导师，现任中医临床基础学科组副组长。从事临床、教学、科研工作多年，发表论文10余篇：《心律失常治法探讨》、《发热治验4则》、《金匮要略方的临床应用》、《试析金匮要略对血分湿热的论述及与气分湿热之异同》、《参松养心胶囊治疗室性期前收缩》、《伍炳彩运用温胆汤经验》、《伍炳彩治疗饮证验案四则》、《巧辨湿热、活用名方——伍炳彩治疑难发热经验》、《伍炳彩应用当归芍药散经验》、《辨病位要义浅识》等。擅长辨证诊治冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、血脂异常等心血管疾病。
原载：江西中医药年10月第32卷第5期校核丨虞胜清
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