年6月23日17：20左右，医院办公室的电话急遽的响了起来，急救中心说有一心血管急诊病人在送往科室的路上，疑似室速、室颤发作，生命危在旦夕，通知科室立即做好抢救准备。
接到电话后，护士长立刻调度值班医生护士，准备床单位、急救物品、药品、器械设备，做好抢救准备。
刚刚准备就绪就听到病房走廊里传来了病人痛苦的惨叫声，走近一看发现患者全身大汗淋漓、口唇青紫、表情极度痛苦，已处于濒死状态。
01生死时速，全力以赴
马上将患者转移至抢救室，还来不及将患者移至病床上，值班护士潘洋就已经迅速的给病人连接上心电监护、吸上了氧气，心电监护提示病人心率次/分室速。
01与死神赛跑值班医生张扬立即拿起除颤仪进行J直流电复律，除颤后患者心率马上恢复窦性心律，心率次/分，病人痛苦的呻吟声也减轻了，抢救团队同时立即给病人建立静脉通路，进行抗心律失常及护心等抢救用药，抽动脉及静脉血完善检查，导尿，准确记录尿量。。。
一直焦急不安的家属，看到医护人员敏捷迅速的抢救处置，病人呻吟减轻，家属这才松了一口气，感激之情溢于言表。
01爱“心”接力就在医护人员刚刚松一口气时，发现心电监护上心率突然下降至38次/分，病人心率就像坐过山车一样，时高时低、时快时慢，随时有心跳骤停的风险。
值班医生张扬马上与家属沟通，告知病人病情及潜在危险，需要立即植入临时起搏器保护心跳，防止出现心跳骤停。
时间就是生命，此时的医护人员虽然已经饥肠辘辘、工作服已被汗水完全浸湿，却顾不上擦一下汗，又马不停蹄的为病人手术植入临时起搏器。
终于，病人生命体征平稳了，警报解除了。
01转危为安，警报解除这时已经是晚上9点，医生护士还没吃晚餐，特别是值班护士，一个怀有6个多月身孕的孕妇，就在一天前，还因身体不适输液治疗，可在病人面前，在抢救病人时她却是一个战士。
这一天，即是普通的一天，因为这种生死时速经常都会在心内科上演，也是不普通的一天，因为这对每一个生命都是一次考验。
在这里,
工作时刻充满危险和不确定，
谁也不知道下一秒将会遇到什么。
惊心动魄、
惊险万分的事件，
随时都有可能发生。
在这里，
医护人员要有强大的内心，
敏锐的观察能力；
迅捷的处置能力
及无私的奉献精神。
因为你永远无法知道，
危急事件会发生在什么时候。
它可能是在医护人员正在进餐时；
也可能正在病房进行治疗护理时；
亦或许在巡视病房时；
还有可能在不经意的一瞥
“危险”正在悄然而至。
这里，
就是心内科。
也是医护人员常自嘲的“心累科”。
为了病人的健康，
我们一直在坚守，
让我们一起努力，
用有限的时间搏回无限生命，
用高尚的医德传递温暖爱心。
供稿：北区心内科姚运华
编辑：龙弦琼审核：莫艳妮
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提及“洛尔”二字，便知此药是心率控制药物β受体阻滞剂的一员。年，JamsWBlack因在年发明首个β阻剂Pronthalol荣获诺贝尔奖。β受体阻滞剂也被称为“自年前洋地*以来最伟大突破的心脏病药物”。
β阻剂家族以控心率、控血压、逆转心室重构著称，家族也在不断壮大。以下对其家族作简要列举：
目前，国内市面静脉β受体阻滞剂仅盐酸艾司洛尔注射液一种（注：注射用美托洛尔市面上基本绝迹），常见规格为10ml;mg以及2ml,mg注射液，少见粉针剂。
特点-理想控心率急救药
艾司洛尔以起效快、超短效、高选择著称，静脉负荷后1min起效，半衰期9min，终止滴注后10-20min失效，高选择β1受体。因其半衰期极短，故可通过控制给药速使患者达到理想心率，心率控制可精确到上下浮动10次以内，为个性化治疗特点十分明显的药物。
年9月16日，国家出台《急（抢）救药品直接挂网采购示范药品》（链接：
夏季心梗高发，本期“百年协和讲堂”继续邀请中医院主任医师急诊科梁岩副主任，为大家科普关于心梗及其急救的那些您想知道的事儿，一次性解决您的所有疑问和困惑话不多说，讲座马上开始请大小盆友们赶快做好准备，一大拨健康知识来袭，烧烧你的脑细胞不要忘了记笔记哦~
心绞痛与急性心梗的鉴别从症状来看，心绞痛和心肌梗死性质相似，只是程度的差别。二者都常表现为胸痛，呈胸部的压榨感、窒息感、沉重感、烧灼感，主观感觉每个人的差异较大，但一般不会是针刺样疼痛。
典型的部位都是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，手掌或拳头大小，可以放射到颈部、咽部、上腹部、肩背部、左臂及左手内侧，也可以放射至其他部位。
二者的区别在于心绞痛每次发作持续时间一般是3~5分钟，不会超过15分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。而心肌梗死每次发作的时间长，持续5-15分钟或以上，多长于15分钟，可从数小时到1～2天。
另外，心肌梗死的胸痛常较心绞痛严重，常伴有大汗。持续性胸痛和大汗是国人急性心梗最常见的症状，将近70%的患者有这两种表现。
事实上，心绞痛和心肌梗死是一个连续的疾病谱。心绞痛，尤其是不稳定性心绞痛，和心肌梗死的发生机制是一样的，都是血管中的“垃圾袋子”（斑块）破裂，之后长了血栓，部分或全部堵住血流。可以理解为，堵了部分血管是心绞痛，全堵了就是心梗。
心绞痛发作时，休息或含服硝酸甘油后，可在1-3分钟内缓解。心绞痛属于血管不完全闭塞的狭窄，因供血不足出现了胸闷、胸痛等症状，也就是说心肌还没有坏死，所以应用这类药是能够起到缓解症状的作用的。心绞痛发作周期频繁，可反复在类似情况下发作。
急性心梗发作时，休息或含服硝酸甘油后无明显缓解，发作周期不频繁。如果吃完以后20分钟以上症状不能缓解，一定要赶医院（最好能做介入治疗）就诊。
既往无心脏疾病者，如果突然出现胸痛，或已知有心脏疾病，突然出现胸痛、肩背痛、上腹痛、头晕、恶心、大汗、面色苍白、四肢发冷等症状，应警惕急性心梗的发生。
建议每次发生心绞痛都要及时就诊，因为自己很难判断这次心绞痛是否是心梗来袭。急性心梗的确诊，需要专业医生根据症状、心电图、心肌标记物的检测等进行综合判断。
心肌梗死发作，如何进行现场急救？时间就是心肌，时间就是生命！调查发现，急性心梗死亡的病人中，约50%在发病后1小时内于院外猝死。也就是说，医院抢救就死亡了。更加令人痛心的是，死亡的主要原因是救治方法错误。心梗来袭，让权威心血管专家告诉你如何正确自救及救人。
1先拨打急救电话再通知家属把握*金救治分钟，迅速拨打或，向急救人员说明病人的症状及家庭住址，同时把门锁打开，等待急救人员速来抢救，尽快把患者送往医院。
医院都有针对心梗患者急诊治疗的绿色通道，10分钟之内就能决定是否需要进手术室做支架，没有支架条件的考虑溶栓治疗。一旦发生急性心梗，便是时间与生命的较量，你寻求帮助越及时，争取的时间就越多。每拖延1分钟，就会增加心肌细胞的坏死数量。
2禁止活动停下任何活动，尤其是上厕所。因为体力活动会增加心脏负担，危及患者生命。如果上厕所时一使劲，就容易让心脏血管的血栓脱落，可能会危机生命！有很多心梗患者都是猝死在马桶上的。
3安静休息情绪激动和活动会造成心脏耗氧量增加，增加猝死风险。应保持情绪稳定，并停下手中的一切事情，安静休息，采取舒适体位，可以平躺或半卧（背部要有依靠），平卧时可把双脚稍微抬高。如果没有并发心衰、肺水肿，躺着会更舒服。而到底是坐着还是躺着，取决于患者，坐着舒服就坐着，躺着舒服就躺着。
可以适当做缓慢的深呼吸来缓解紧张和焦虑，呼吸速度不宜过快，否则会造成通气过度，一般以5秒一次为宜。如果患者口中有异物或者假牙，应将其取出，保持呼吸道通畅。
4不要轻易搬动病人，医院一旦发生急性心梗，患者家属或旁人不要手忙脚乱，不要轻易搬动病人，不要自医院，病人自己更不能医院，这些做法对病人都不利。
搬动医院都会使病人的心肌耗氧量增加，这就进一步加大了心脏的负担，加重了心肌缺血的情况，从而有可能导致猝死。医院，还会因为没有专业设备和专业人员护送，很医院的途中因抢救不及时致病情加重甚至猝死。
5开窗、吸氧应开窗通风，保持室内空气流通，增加室内空气含氧量，如有条件应立即给予病人吸氧。
6在无禁忌症的情况下，遵医嘱应用急救药（1）硝酸甘油：硝酸甘油可扩张冠状动脉，改善缺血症状。如果没有硝酸甘油的禁忌症，包括青光眼、心率慢（＜50次/分）或快（＞次/分）、血压低（收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低30mmHg）、48小时内服用过伟哥、饮酒、24小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂、对硝酸甘油过敏、颅内压增高、严重贫血等，可咨询途中的急救人员，考虑0.5mg舌下含服、含化后2-3分钟起效，如果5分钟后心绞痛未缓解，可再含服一次，一般连用不超过2次。如无效，不要服用更多，因为严重的大面积心肌梗死或者某些部位（如下壁）的心肌梗死会导致血压的下降。这个时候如果服用有扩血管作用的硝酸甘油只会是雪上加霜。要注意的是，即使血压正常，含服硝酸甘油时也要躺下，以防发生体位性低血压，导致头晕摔倒。如果没有条件测血压，患者出现头晕、大汗时，不可盲目服用。
（2）速效救心丸：如果没有硝酸甘油的情况下，也可以服用速效救心丸。速效救心丸应谨慎应用。目前无循证医学证据支持在急性心肌梗死中的应用，因而疗效尚不肯定。可能存在扩张冠状动脉、抗氧化、稳定斑块的作用。应用时应舌下含服10-15粒，间隔5分钟以上可重复一次。禁忌症尚不明确。低血压、心率慢患者慎用。
（3）阿司匹林：它具有溶栓、抗血小板聚集的作用。如果没有阿司匹林和含水杨酸的物质的过敏史、伴卒中症状（此时无法判断是脑出血还是脑梗死）、血压过高、近期手术出血史、妊娠期、胃十二指肠溃疡者或出血倾向、血小板减少者、血友病等，应立即嚼服肠溶阿司匹林三片即mg（mg/片）。
阿司匹林是指南推荐的有效药物，但需在医务人员指导下应用。目前治疗指南中推荐明确诊断的急性心肌梗死应尽早服用阿司匹林等抗血小板药物，但鉴于疾病诊断需要专业医务人员确立，可询问途中的急救人员，是否可服用阿司匹林。
特别提醒的是，服用阿司匹林有个前提，就是需要把高血压控制到/90mmHg以下。因为阿司匹林是抗血小板药，血压太高的情况下，服用阿司匹林会增加脑出血的风险。另外，如果血压异常增高，或出现撕裂样剧烈胸痛/腹痛的患者，因无法排除主动脉夹层的存在，不能服用阿司匹林，以免延误急诊手术时机。
不要小瞧三片阿司匹林，如果患者是急性心肌梗死，嚼上三片可能让死亡率降低23％。已经吃过阿司匹林了，一定要准确告诉医生，因为介入手术前会给毫克的阿司匹林。
（4）卡托普利：如胸闷、憋气、大汗、不能平卧，血压不低，可口服卡托普利改善心功能。如伴有血压明显增高，可选用卡托普利等降压药物，使血压平稳。
（5）倍他乐克：如血压不低，但脉搏＞90次/min，或脉搏不齐，可口服倍他乐克25mg。
（6）镇静药：可口服1-2片安定片，帮助患者镇静。
这里要强调的是，除非了解自己的病情，一般不推荐盲目用药，可以听从急救电话里医护人员的指导进行用药。如果患者昏迷，不可口服药物，以免误吸。
7提前做好准备最好提前准备好银行卡、医保卡、身份证等，以便就医时使用。
8对心脏骤停者给予心肺复苏适当呼叫患者姓名，尽量保持其意识清醒。若呼之不应，有医学专业知识的施救者可立即触摸其颈动脉（气管两侧靠近下巴的地方）是否有搏动，如血管搏动停止，再判断有无呼吸，如也无呼吸，必须立即给予心肺复苏，第一时间抢救患者。如无专业知识，可不必触摸颈动脉，仅判断意识丧失和呼吸停止，即开始心肺复苏。如果你没有接受过心肺复苏培训，可在急救人员指导下给予心肺复苏，直至急救人员到来。
急性心梗的治疗突发心梗时，从心梗发生到打通血管，如果在分钟内（即“*金救治分钟”），绝大部分心肌可免于坏死，但如果超过3个小时，可能就有50%的心肌坏死，超过6个小时，可能就有80%以上的心肌坏死。目前急性心梗的治疗方法包括溶栓治疗、介入治疗和搭桥手术。如果心梗发现早，救治及时，治疗的成功率可以达到95%以上。
溶栓治疗
溶栓治疗就是采用静脉输注溶解血栓的药物，使冠状动脉内的血栓溶解，达到开通血管的目的。但溶栓治疗可能失败，也有比较高的出血风险。即使溶栓治疗成功后，多数情况下还需要进行介入或外科手术进行血管重建。因此，溶栓治疗一般不作为首选的治疗方案。
介入治疗
介入治疗是目前大多数情况下，急性ST段抬高型心肌梗死的首选治疗方案。介入治疗需要在起病12小时之内完成（一些特殊情况下可能延长到24小时），越早越好，如果能够在90-分钟内尽快开通血管，则可以挽救绝大部分心肌。如果超过了治疗的时间窗，手术风险会大大增加，就需要等待病情稳定以后再行介入治疗，对心脏功能的保存就不如12小时内进行手术效果好了。
搭桥手术
如果有的病人不适合做支架，比如风险高，病变多，介入手术有困难，就会选择外科手术搭桥。
心梗发作后，*金救治时间只有分钟，时间就是生命。无论是溶栓还是急诊的介入治疗，每延迟一小时相关死亡率会增加10%。
决定急性心梗救治成功的关键，是信任！急诊条件下尽可能听医生的，不要和医生讨价还价。该手术就要立刻签字手术，不要犹豫不决！
专家强调，不管是采取哪种治疗方法，不是由患者的意愿来决定的，也不是由医生的偏好来选择的，而是完全由患者的病情来决定的。
紧急情况下，把生命交给专业的人，只有医生才能救命，讨价还价耽误的不是医生，而是你和你家人的生命安危！
本心梗急救专题系列科普讲座共五期，本回是第三期，后续还有两期等您解锁敬请期待
★本期专家★
梁岩
中医院介绍急诊室及急诊病区副主任主任医师博士生导师
从事一线工作近30年，具有丰富的临床经验，曾在加拿大工作及博士后研究2年，发表多篇SCI文章，同时承担多个国际大规模临床试验在中国的组织协调工作。现任多个学会的常委、委员、秘书及秘书长等职。
擅长主要专业领域为心血管病急重症，尤其是心力衰竭，心律失常，急性冠脉综合征，抗凝及抗血小板治疗等的药物治疗。
声明：部分图片来源于网络
Hi，这是“百年协和讲堂”第期分享
长按
房颤是临床上常见的一种心律失常，在急诊科也不例外。也许对于房颤的认识和诊疗，大家已经了然于心，但在危急情况下，如何选择房颤相关检查和治疗才能带给患者更多的获益呢？这仍是一个具有争议的问题。怎样合理检查、安全治疗，减少住院率及住院时间，都是需要探讨的问题。
作者：刘严
单位：医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
病例简介
先上三个病例。
病例1男性患者，45岁，因“休息时突发心悸、出汗5小时”急诊就诊。患者否认胸痛，症状描述为持续的“不安”。患者吸烟20包/年，饮酒2-3杯啤酒/周，否认其他病史。入院时体温37.2°C，心率次/分，血压/75mmHg，呼吸21次/分，SpO?％（未吸氧）。查体发现心动过速，无颈静脉扩张，双肺呼吸音清，无外周水肿。
该患者如何鉴别诊断？需要进行哪些实验室和影像学检查？如何选择治疗策略？治疗后需要如何管理？
病例2女性患者，68岁，因“心悸、气短、口周刺痛”入院。既往有房颤、糖尿病、高血压病史，服用药物包括西他列汀、氨氯地平、美托洛尔和阿哌沙班。患者5年前诊断为房颤，长期应用美托洛尔和阿哌沙班没有出现心悸。
入院时体温37.0°C，心率次/分，血压/90mmHg，呼吸24次/分，SpO?94％（未吸氧）。查体发现心动过速，律不齐，双肺呼吸音清，无外周水肿，心电图如图1所示。
图1病例2入院时心电图
该患者如何鉴别诊断？治疗这名患者需要回答哪些问题？需要进行哪些实验室和影像学检查？如何选择治疗策略？
病例3男性患者，50岁，由救护车送入急诊。院前接诊时，患者心律不齐且快速，但意识清楚，生命体征平稳。然而，在抵达急诊室后，患者出汗、意识模糊。护士立即开通静脉通路、心电监护。
生命体征：体温36.5°C，心率次/分，血压85/40mmHg，呼吸12次/分，SpO?99％（吸氧2L/min）。
患者的第一步治疗是什么？需要进行哪些实验室和影像学检查？治疗后需要如何管理？
房颤管理要点回顾
1.房颤患者中可能存在且不容错过的疾病
我们在看到快速房颤时会有立即转复的冲动，但要警惕房颤背后隐藏的其他急性疾病。如脓*症患者伴有快速房颤，若盲目控制心室率可能引发低血压和循环衰竭。
表1可能诱发房颤的疾病
2.房颤的急诊辅助检查
急诊接诊房颤患者最关键的第一步就是监测生命体征、评估致命风险。急诊能够进行的辅助检查根据实际情况而定，通常血常规、急诊生化、凝血四项、BNP、心肌标志物、D二聚体都是能够快速检验报告的。急诊超声心动图检查往往比较困难，需要后期预约，必要时可进行胸部CT检查以识别心脏大小、肺部病变、心包病变等。
（1）超声心动图
经胸超声心动图（TTE）可以评估患者的心脏结构和功能，但不足以排除心房内血栓。但经食道超声心动图（TEE）往往需要镇静，通常适用于住院患者。
（2）甲状腺检查
一项对近2,名房颤患者的回顾性研究发现，只有2％的患者出现促甲状腺激素（TSH）降低提示甲状腺功能亢进。因此，有学者提出TSH检查应仅在新发房颤或有甲亢病史的患者中应用，而不需要常规检查。
（3）肌钙蛋白
怀疑急性冠脉综合征的患者应进行肌钙蛋白检测，虽然有学者提出快速性心律失常也可伴肌钙蛋白升高，但如果没有心肌缺血的临床或心电图证据，肌钙蛋白不能预测心血管并发症或死亡风险。
3.房颤的鉴别诊断
房颤常被误认为是其他心律失常，包括窦性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房扑，还包括预激综合征伴房颤（图2）。因此，心电图的正确识别非常重要。
图2预激综合征伴房颤心电图
4.房颤的急诊治疗
治疗原则：改善预后，缓解症状。对危及生命的心律失常应采取的积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非致命性的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
电复律：血液动力学不稳定的患者需要立即同步电复律，可考虑镇静镇痛，但不能延迟。各国指南推荐的能量可能不同，一般为~J，体重指数（BMI）较高的患者，可以考虑选择较高能量。持续时间超过48小时的不稳定患者，应在复律前后静脉给予肝素治疗，在电复律后继续抗凝治疗至少4周以降低卒中风险。
心室率控制：急性发作期心室率控制的靶目标为80-次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫?或维拉帕米）。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地*类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地*。
表2房颤患者心室率控制的常用药物及剂量
药物复律：节律控制是阵发性房颤患者的理想选择，特别是新发房颤、近期发作房颤（小于48小时）或抗凝治疗超过3周的患者。如果不能准确判断发病时间、抗凝时间不足，应避免急诊转复。具体治疗策略应根据患者的实际情况来评估、选择。
理论上，采取节律控制可恢复房室顺序、改善预后，但目前比较节律控制和心室率控制的临床试验均未发现二者在主要心血管事件（脑卒中/栓塞、住院、心衰）和死亡率上存在差别。影响死亡率的多因素分析显示，维持窦性心律是降低死亡率的保护性因素，抗心律失常药物是增加死亡率的因素。因此，节律控制的获益可能被抗心律失常药物的副作用所抵消。
表3心室率控制与节律控制的选择
表4用于房颤药物复律的抗心律失常药物
当然，最终房颤的长期管理并不是急诊医生能够完成的，无论在急诊是心室率控制还是节律控制，无论患者病情如何稳定，最终都应转诊给心脏病专家进行专科评估、长期管理。
病例结论
最后，公布前面三个案例的参考答案（文献意见仅供参考）。
病例1鉴别诊断应包括房颤伴快速心室反应（RVR）、房扑（AFL）、室上性心动过速（SVT）、肺栓塞（PE）和甲状腺功能亢进。
完善辅助检查包括全血细胞计数（CBC）、基本生化（BMP）和促甲状腺激素（TSH）。通过心电图确认房颤伴RVR。（注：美国的BMP包括钾、钠、氯、CO?、钙、肌酐、尿素氮、血糖）
治疗方案选择应包括心率控制或节律控制。
应计算CHA?DS?-VASc评分以确定是否需要抗凝，预约超声心动图，预约心脏病专家进行随访。
病例2鉴别诊断包括房颤伴RVR、AFL、SVT和PE。根据该患者的症状和心电图，提示ACS的可能性较低。如果呼吸困难治疗后无缓解，需考虑除外PE。
要问的重要问题：（1）过去三周是否漏服阿哌沙班？（2）发病时间是否明确？
辅助检查：心电图、BMP和CBC。心电图证实了房颤伴RVR的诊断。
治疗：如果患者服用阿哌沙班至少3周且没有漏服，并且确认房颤发生于48小时内，那么节律控制和心室率控制都是合理的选择。如果患者过去3周内漏服抗凝剂或不确定发病时间，那么她唯一的选择就是控制心室率。如果患者心率比较稳定，可以预约心脏病专家继续跟进。可给予β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗，控制心率。
病例3该患者血流动力学状态不稳定，需要立即进行同步电复律，不要延迟。如果患者肥胖，除颤能量（单向波）可选择至少J，甚至可高达J。
一旦患者情况稳定，应该采集病史包括现病史、近期病史、可能诱发房颤的危险因素、既往病史等，患者的答案将决定检查的顺序。
例如，如果没有甲亢病史，那么就不需要急诊检查TSH。如果患者在心脏电复律后病情稳定、检查结果正常，那么出院回家可能是合理的。如果患者已经服用了控制心率的药物，他可以联合用药或增加药物剂量以控制心室率。应计算CHA?DS?-VASc评分以确定是否需要抗凝，预约超声心动图，预约心脏病专家进行随访。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,等.心律失常紧急处理专家共识[J].中华心血管病杂志,,41(5):-.
[2]*从新,张澍,*德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,32(4):-.
[3]AndrewJ.Matuskowitz,HeshamAbukhdeir,KyleWeant,etal.Evidence-basedManagementofAtrialFibrillationintheEmergencyDepartment.Reliasmedia.-4-1.
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