白癜风治疗的较好办法 http://m.39.net/pf/a_6113618.html康海，刘媛媛，王蕾，郭伟作者单位：医院急诊科；首都医科医院急诊科卒中是人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）占卒中的69.6%～70.8%。国家卫生健康委员会倡导五大中心建设，各地区卒中中心建设如火如荼，区域协同救治、多学科协作、急诊流程再造是卒中中心建设的精髓，其中急诊管理贯穿始终。AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。年美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）/美国卒中学会（AmericanStrokeAssociation，ASA）发布的AIS患者早期管理指南中将卒中急救流程概括为8D生存链：发现（detection），派遣（dispatch），转运（delivery），到院（door），检查资料（data），临床决策（decision），药物治疗（drug），安置（disposition）。任何环节发生延误，都可能导致患者错过最佳治疗时间。首都医科医院结合我国基本国情提出卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。本文着重于介绍院前急救和院内急诊管理，以期优化AIS急诊急救的流程、促进救治效率、改善患者预后、降低致残率和死亡率。1、急性缺血性卒中的院前急救管理1.1院前急救医疗服务系统急救医疗服务（emergencymedicalservice，EMS）系统涉及到卒中院前处理的各个方面，包括拨打急救电话、急救医疗系统的响应、派遣、现场诊疗处置医院的衔接。EMS调度员是卒中院前急救的第一环节，要迅速识别疑似卒中患者。建议使用标准化卒中筛查工具，如面-臂-语言测试（facearmspeechtest，FAST）等以提高判断的准确性。一旦怀疑卒中，应根据区域性卒中救治网络平台、交通地理情况和急救医疗资源的布局等，借助于卒中地图合理派遣符合AIS急救要求的救护车。应设定尽可能快速的卒中反应目标时间，以减少院前延误，提高卒中患者接受早期治疗的比例。1.2早期识别目前国内外大众对于卒中常见症状的识别率仍然不高，医院就诊时错失了治疗的最佳时机。因此，提高公众知晓度及普及宣传不容忽视，尤其是对院前急救专业人员、急诊科医师等医务人员的培训更加刻不容缓。院前评估量表（表1）是AIS患者在院前急救时被早期识别最便捷有效的方法，在急诊急救早期评估中起重要作用。表1常用卒中筛查评估量表项目比较注：CPSS：辛辛那提院前卒中量表；FAST：面-臂-语言测试；LAPSS：洛杉矶院前卒中量表；ROSIER：急诊卒中识别量表；MASS：墨尔本急救车卒中筛检表。（1）辛辛那提院前卒中量表（Cincinnatiprehospitalstrokescale，CPSS）：已被美国心脏紧急救治和心肺复苏指南推荐在院前急救中应用，院前急救专业人员仅需30～60s即可完成评估。（2）FAST：被欧洲缺血性卒中和TIA的治疗指南推荐急救医疗系统调度员和院前急救人员使用。其评估方式简便、通俗易懂，因此在欧美国家及国内已被广泛应用于社区居民健康的科普宣传教育和院前急救评估。（3）洛杉矶院前卒中量表（LosAngelesprehospitalstrokescale，LAPSS）：已被美国卒中诊断治疗指南推荐为院前卒中快速筛查工具，3min内即可完成。（4）急诊室卒中识别量表（recognitionofstrokeintheemergencyroom，ROSIER）：是英国临床推荐的急诊室快速识别筛查卒中的工具。其评估项目较CPSS、LAPSS多，因此敏感性和特异性更高，但同时也增加了评估耗时。（5）墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourneambulancestrokescreen，MASS）：是年由JanetE.Bray等设计的卒中院前急救识别评估筛查工具，是CPSS和LAPSS的综合版本。（6）NIHSS：是目前评估卒中严重程度的重要量表，适用于预测大血管闭塞的评估，有助于推动发展血管内介入治疗，在卒中单元及科研中被广泛应用，但其用于院前评估有一定局限性。每个量表都有其特点及局限性，对于卒中院前评估，AHA/ASA推荐使用CPSS或LAPSS，欧洲常用FAST，我国同样适用以上3个量表。合理应用评估量表，可以从院前开始为更多患者争取获益时机，优化卒中体系建设。1.3现场处理现场急救亦为卒中院前处理的关键内容，主要措施包括询问病史，遵循急救的一般性原则，对患者的气道、呼吸、循环进行评估和支持，检测指尖血糖、心电图，动态监测生命体征，同时建立静脉通路，必要时给予相应处置等。1.3.1采集病史对疑似卒中患者迅速获取简要病史，包括神经症状发生及进展特征，鉴别类卒中。询问症状出现的时间最为重要，卒中发病时间是指患者出现卒中症状的时间或已知的患者最后正常时间（因醒后卒中或失语、意识障碍等原因无法准确获得症状出现时间时）。其他病史包括：近期患病史、既往病史（癫痫、卒中、糖尿病、高血压、心房颤动、外伤史等）及近期用药史（降糖药、抗凝药、药物滥用等），以利于静脉溶栓等特异性治疗适应证及禁忌证的筛选。1.3.2气道保护和呼吸支持卒中患者，需及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。如有意识障碍或延髓麻痹影响呼吸功能或者发生误吸者，需建立人工气道并给予呼吸支持；通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94％以上，但不建议给无低氧血症者吸氧。1.3.3循环及血压监测目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值等问题尚缺乏充分可靠的研究证据。对缺血性卒中24h内血压升高的患者应谨慎处理。年AHA/ASA推荐对血压≥/mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在发病后最初24h内将血压降低15%可能是合理的。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降压药，避免使用可引起血压急剧下降的药物。准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜mmHg、舒张压＜mmHg。卒中后低血压的患者相对少见，应积极寻找和处理诱因，必要时给予扩容、升压处理。建议院前对患者进行心电图检查及心电监测，有助于发现导致卒中及卒中并发症的心房颤动、严重心律失常以及因冠状动脉闭塞或主动脉夹层等原因导致的急性心肌梗死。1.3.4快速血糖检测对每一位疑似卒中的患者必须快速检测血糖。除外低血糖导致的类卒中。如发生低血糖应尽快纠正，对于血糖低于60mg/dL（3.3mmol/L）的患者给予葡萄糖口服或注射治疗。对无低血糖患者进行过多葡萄糖输液可能加重脑组织损伤，因此在需要补充液体或建立静脉通路时，应使用0.9%氯化钠溶液。识别同时伴发的糖尿病酮症酸中*昏迷以及糖尿病高渗性昏迷。1.3.5建立静脉通路建立静脉通路便于院前药物、液体的输入和采集血样。有条件时可在院前急救过程中完成相关即时检测（pointofcaretesting，POCT）。1.3.6转运体位对可以耐受平躺且无低氧的患者取仰卧位，对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议头部侧位且抬高20°～30°，以避免呕吐导致误吸。急救人员应根据具体病情选择转运体位。1.4院前合理转运时间就是大脑！对于适合血管内治疗的AIS患者，再灌注时间每延迟1h都将导致残疾程度加重及功能独立比例明显下降。无论是静脉溶栓还是血管内治疗，减少院前和院内延误，缩短入院到溶栓时间（doortoneedletime，DNT）是重中之重。因此，EMS人员应在最短的时间内将疑似卒中患者转运至最近的有资质的卒中中心或可开展静脉溶栓和（或）医院。院前急救与区域内不医院应建立区域协同救治体系，形成科学的接诊、转诊流程和信息共享机制，加强院前、院内的有效衔接，最大化缩短卒中患者接受评估、护理和急救治疗的时间。危重患者转运前要充分合理评估，转运过程中严密观察，确保安全转运。1.5区域性卒中救治网络的建设年国外提出了卒中区域救治系统（regionalizedstrokesystemofcare）的概念，建议借鉴创伤患者的区域化治疗原则，推进卒中中心的区域化管理。年我国学者首次提出区域化卒中中心建设的蓝图，《中国卒中中心建设指南》的发布，推动了国内医疗机构卒中中心认证，提升了我国的卒中医疗服务体系的建设。年底深圳率先建立了区域城市卒中急救地图（溶栓地图），国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会年组织建设了中国卒中急救地图，利用区域化原则建立协调的区域化网络，加快了打造覆盖本区域的“1小时卒中*金救治圈”的步伐，逐渐建立了“全国卒中1小时*金救治圈地图”。移动卒中单元（mobilestrokeunit，MSU）是针对卒中的院前急救系统，它包括了现场检诊、车载移动CT扫描、溶栓治疗、持续功能监测、远程会诊和患者转运等，其临床应用价值远超过了常规的院前急救模式。年，德国一项研究证实在MSU上进行溶栓治疗，静脉溶栓率提高6倍之多，并且不增加死亡率。在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在大血管闭塞，可以正确医院，并减少血管内治疗前的延误。2、卒中中心绿色通道的构建由于AIS治疗时间窗窄，医院应建立卒中诊治绿色通道，尽可能优先处理和收治卒中患者，尽量缩短DNT、入院至动脉穿刺时间。年AHA/ASA发布的AIS早期管理指南提出，DNT首要目标为≥50%的患者在60min内接受阿替普酶静脉溶栓。急诊绿色通道的建设和优化能够有效减少院内延误、缩短DNT时间，做到早诊断、早评估、早治疗，提高卒中的救治水平。AIS绿色通道的构建包括：院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科和影像科的协作及流程设置。护士分诊信息界面设立绿色通道启动键，启动后该患者的化验检查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识，溶栓团队分工明确，检验科和影像科优先满足绿色通道患者需要。血糖、血小板计数和凝血功能检验等POCT检测项目的推行，更有利于缩短时间。绿色通道的各个环节需密切配合、统筹安排、保证通畅，最大限度缩短溶栓或血管内治疗时间。3、急性缺血性卒中超早期的特异性治疗3.1静脉溶栓AIS的早期治疗在过去20余年取得了划时代的进步，从年美国国立神经疾病和卒中研究院急性卒中静脉溶栓试验[NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke（NINDS）rt-PAStrokeTrial]证实了阿替普酶在AIS发病3h内静脉溶栓的疗效。年欧洲协作性急性卒中溶栓试验Ⅲ（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyⅢ，ECASSⅢ）将静脉溶栓的治疗时间窗延长到4.5h。静脉溶栓是目前恢复脑血流最主要的措施，已成为国内外指南推荐的首选治疗措施。溶栓药物包括阿替普酶、尿激酶和替奈普酶。目前指南推荐使用阿替普酶静脉溶栓治疗AIS，时间最长为卒中发作后4.5h。治疗标准排除了发病时间未明（包括醒后卒中）或超过4.5h的患者。随着多模影像的应用，溶栓时间窗或将扩大。有研究表明，以DWI-FLAIR不匹配来识别发病3～4.5h的卒中患者，其特异性和准确性均较高。年欧洲卒中组织大会上发布的基于MRI指导的醒后卒中患者静脉溶栓的有效性和安全性（EfficacyandSafetyofMRI-BasedThrombolysisinWake-UpStroke，WAKE-UP）研究显示，对于未知症状发作时间的急性卒中患者，DWI上表现为缺血性病变，而FLAIR相应区域无实质高信号时，与安慰剂相比，使用阿替普酶静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后。年第5届欧洲卒中组织会议年会上，来自澳大利亚墨尔本大学的HenryMa和BruceCVCampbell教授等发表了一项系统回顾和Meta分析的结果，研究结果显示对于4.5～9h的缺血性卒中或醒后卒中，用CTP或灌注-弥散MRI指导的阿替普酶静脉溶栓与安慰剂相比可改善患者的功能结局。阿替普酶组症状性脑出血的发生率比安慰剂组高，但并不抵消溶栓治疗的净获益。采用DWI-FLAIR不匹配或灌注弥散MRI不匹配的方法能更大程度地增加患者接受阿替普酶治疗的机会。尿激酶的半衰期为10～15min，药效维持时间短，溶栓后再闭塞率高。AIS发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，用药期间应严密监护患者。替奈普酶是一种人工合成的纤维蛋白溶解酶原激活物，相比于阿替普酶，具有半衰期长、纤维蛋白亲和力高等优势。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗。3.2血管内治疗由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相比，静脉溶栓后3～6个月死亡率未明显降低，高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）。年，5项随机对照试验研究证实了发病6h内血管内治疗对于前循环大血管闭塞性卒中的疗效。年，应用Trevo装置血管内治疗经影像评估联合临床不匹配筛选的醒后卒中和晚就诊卒中患者（DWIorCTPAssessmentwithClinicalMismatchintheTriageofWakeUpandLatePresentingStrokesUndergoingNeurointerventionwithTrevo，DAWN）和血管内治疗经影像筛选的急性缺血性卒中3（EndovascularTherapyFollowingImagingEvaluationforIschemicStroke3，DEFUSE3）两项研究的数据表明，对起病6～24h和6～16h、前循环大血管闭塞所致AIS患者进行机械取栓开通闭塞血管仍可使患者获益。4、急性缺血性卒中大面积脑梗死相关问题大血管闭塞所致卒中约占AIS的1/3，是致残率和病死率最高的一种AIS类型。鉴于血管内治疗的有效性，大血管闭塞AIS的早期识别受到极高重视。大面积脑梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。4.1大面积脑梗死的预判指标（1）临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑大面积脑梗死。发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为恶性大脑中动脉梗死（malignantmiddlecerebralarteryinfarction，MMI）。（2）发病早期NIHSS评分＞15分（非优势半球）或＞20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。（3）发病6h内神经影像学检查显示梗死体积≥大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标。（4）发病6h内DWI＞82cm3或14h内DWI＞cm3，可作为MMI影像预判指标。4.2大面积脑梗死治疗