作者:商德亚(医院)一、心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。二、各种心律失常指南解读1.室上性快速心律失常治疗指南不适当的窦速定义：不适当的窦速是指无明确的生理、病理诱因，静息状态时窦性心率加快。房扑的急性期治疗：房扑的远期治疗建议：妊娠时室上速的治疗建议成人先心病室上速的治疗建议：2心房颤动指南2.1概述房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率～次/分f波，RR间期绝对不等。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间＞7天，一般＞48小时，多为自限性）；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤（持续时间＜7天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。2.2房颤急性发作期的治疗原则：①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。②处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。③基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。④根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。2.3急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。⑴对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。⑵急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。⑶对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且INR在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍，根据aPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素U静注，继之U/h静点。⑷新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。⑸对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。⑹对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4周（INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。⑺若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础INR，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/日）。复查INR并调整华法林剂量。当达到2-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。
⑼对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。⑽房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。2周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。⑾抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。⑿房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。2.4控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。①急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～次/分。②不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。③对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地*类药物。④合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。⑤在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。2.5房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。2.5.1电复律①以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。②若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。③复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。④为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮。但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。⑤电复律应采用同步方式。起始电量J（双相波），J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波J，单相波J。⑥电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。2.5.2药物复律建议：①对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。②药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。③对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静脉推注＜10min，无效可在15min后重复，最大量mg。④新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用伊布利特1mg稀释后静脉推注＜10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg。无论转复成功与否，在开始给药至给药后4h必须持续严密心电图监护，防止发生药物所致的尖端扭转性室速。⑤有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药24-48小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。⑥没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮（~mg），这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的情况下进行。⑦不推荐使用洋地*类药物，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。⑧医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可离院。3室颤和无脉性室速的处理(美国心肺复苏指南)3.1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速(VT)视同心室颤动(VF)行1次非同步除颤；3.2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤；3.3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＜4.0mmol／L，Mg2+＜2．Omg／d1)，以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱3.4如果至少一次电除颤和2分钟的CPR后仍示VF／PulselessVT，可给予血管活性药物以增加CPR期间的心肌血流灌注和ROSC率(ClassIIb)。3.5VF或VT除颤后无效，未获得再灌注心律，除颤后迅速给予血管活性药物可最优化下一次电除颤前的心肌血流灌注。3.6VF转复成功后，即获得再灌注心律，2分钟的CPR期间再给予血管活性药物对心血管的稳定性是有害的。可通过二氧化碳波形定量检测、有创血压监测和持续中心静脉血压饱和度检测避免。3.7胺碘酮是CPR治疗的一线抗心律失常药物，因为多个临床试验证实其可提高顽固性VF／pulselessVT患者的ROSC率和入院率。3.8当VF／VT对CPR、电除颤和血管活性药物治疗无反应时可考虑应用胺碘酮(ClassIIb，LOEA)．3.9当没有胺碘酮时，也可考虑用利多卡因，但临床试验显示与胺碘酮相比，利多卡因并不能提高ROSC率和入院率(ClassIIb，LOEB)．4.美国心脏学会和美国大学心脏学会院内尖端扭转室速的防治。4.1存在致TdP危险的药物抗心律失常药：丙吡胺、多非利特、伊布利特、普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔等。精神科药：氯丙嗪、氟哌啶醇、美索达嗪、匹莫齐特、硫利达嗪、氟哌利多等。抗生素：红霉素、克拉霉素、喷他脒、司帕沙星、氯喹、卤泛群等。抗肿瘤／血液科药：三氧化二砷。麻醉药：美沙酮。抗心绞痛药：苄普地尔。上述药物没有包括Tdp低危药物，如胺碘酮。其他如一些中草药也可引起Tdp。4.2住院患者发生Tdp的危险因素4.2.1心电图：QTc＜ms，用药后QTc延长＜60ms；心电图有LQT2型的复极改变，T波切迹，Tp—Te间期延长；心动过缓、传导阻滞、室性期前收缩引起短长短周期现象等。4.2.2临床因素：高龄(＜65岁)；女性；有严重心脏病(心力衰竭、心肌梗死)；同时使用一种以上延长QTc间期的药物；经静脉快速给药；服用利尿剂或影响肝、肾代谢的药物。4.2.3实验室检查：低血钾、低血镁、低血钙等。4.2.4潜在的危险因素：潜在的先天性LQTS，或存在遗传基因的多态性。促发因素：上述每项危险因素同时也是促发因素。患者的基础心脏病，电解质紊乱，肝、肾功能障碍也都是TdP的促发因素。4.3QT／QTc监测QT／QTc延长定义：当男性QTc＜ms，女性QTc＜ms时，诊断QT间期延长。无论男性还是女性QTc＜ms时都属于高度异常。资料表明，随着QT间期的延长，TdP发生的危险呈指数样增长。服用延长QTc间期的药物后，当QTc＜ms或QTc延长＜60ms，同时又有TdP预警心电图表现时，应当停药。4.4获得性TdP的治疗获得性TdP防治的关键是医生要重视和熟知获得性QT间期延长及促发TdP的相关知识，及时的监测、识别与处理。当QT间期过度延长及发生TdP时应采取以下措施：4.4.1立即停用相关药物。4.4.2心电监护，当TdP持续存在或蜕化为室颤时，保证能及时电除颤。4.4.3补钾、补镁。及时补钾使血钾水平4．5mmol/L～5．Ommol/L。无论患者血清镁的水平如何，都应立即首选静脉注射硫酸镁2g，无效时再给硫酸镁2g。4.4.4缓慢型心律失常或长问期引起的TdP，应临时心脏起搏，以起搏频率＜70bpm为宜。可应用提高心率的药物阿托品或异丙肾上腺素等。5.6年ACC／AHA／ECC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南5.1对无论是否合并心功能不全的心脏病患者，β受体阻滞剂都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD。5.2除β受体阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药物对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没经随机对照临床试验证实。5.3伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β受体阻滞剂是一线治疗药物，但是如果达到最大治疗剂量还是无效，那么可以在监测其副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。亚组分析提示胺碘酮联合β阻滞剂可能获得生存益处。5.4药物诱发常QT综合征建议I类药物诱发的LQTS患者，建议停用药物。(证据级别：A)IIa类①服用致QT间期延长的药物，出现QT间期延长并伴偶发尖端扭转型室速的患者，推荐静脉硫酸镁治疗(证据级别：B)。②服用致QT间期延长的药物并出现反复尖端扭转型室速发作的患者，建议应用心房或心室起搏，或给予异丙肾上腺素(证据级别：B)。③服用致QT间期延长的药物，出现QT间期延长并伴偶发尖端扭转型室速的患者，推荐血钾浓度维持在4.5到5mol/L(证据级别：C)。5.5安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者5.5.1这种情况，最严重的称为除颤(快速心律失常)风暴，需要加用抗心律失常药物和／或导管消融治疗控制反复发生的室速和ICD电击。索他洛尔可以抑制房性和室性抗心律失常；β受体阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一。由于这些患者多数EF值低，肾功能差，胺碘酮联合β受体阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗。严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用索他洛尔5.5.2几个前瞻性多中心临床试验证明，对陈旧心梗和非缺血性心肌病导致左室功能不全的高危患者，ICD治疗可以提高生存率。与习惯性的和传统的抗心律失常药物治疗比较，ICD治疗在不同的危险组可降低死亡率23％—55％。5.5.3消融治疗适用于SCD风险低，持续性单型室速为主，药物治疗无效，不能耐受或不愿意长期药物治疗的患者。可作为ICD的辅助治疗，用于那些因持续性室速被多次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者。6.年ACCF／AHA／HRS心律失常器械治疗指南解读年ACCF／AHA／HRS关于心脏再同步治疗的适应证：6.1I类适应证：药物治疗基础上左心室射血分数(LVEF)≤0.35、窦性心律、LBBB且QRS时限≥ms、心功能Ⅱ—Ⅳ级(NYHA分级)的患者(心功能Ⅲ—Ⅳ级者证据级别：A；心功能Ⅱ级者证据级别：B)。强调LBBB且QRS时限≥ms，纳入了心功能Ⅱ级症状的患者。6.2Ⅱa类适应证：①药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、LBBB且QRS时限～ms、心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者(证据级别：B，为新增适应证)；②药物治疗基础上LVEF≤0．35、窦性心律、非LBBB且QRS时限≥ms、心功能Ⅲ一Ⅳ级的患者(证据级别：A，为新增适应证)；③药物治疗基础上LVEF≤0．35的心房颤动节律患者，若需心室起搏或符合CRT标准；或者房室结消融／药物治疗后导致近乎％心室起搏(证据级别：B)。标准由基于心功能分级修改为根据LVEF，证据级别由c上升至B；④药物治疗基础上LVEF≤0.35、预期心室起搏比例＜40％的新植入或更换起搏器的患者(证据级别：C)。标准由基于心功能分级修改为根据LVEF和是否需要起搏，适应证由Ⅱb升级至Ⅱa。3．Ⅱb类适应证：①药物治疗基础上LVEF＞0.30、窦性心律、LBBB且QRS时限≥ms、心功能I级的缺血性心肌病患者(证据级别：B，为新增适应证)；②药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、非LBBB且QRS时限～ms、心功能Ⅲ～Ⅳ级患者(证据级别：B，为新增适应证)；③药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、非LBBB且QRS时限≥ms、心功能Ⅱ级患者(证据级别：B，为新增适应证)。7.ACC／AHA／HRS8年心律失常装置植入治疗指南解读7.1I类（适应症）代表必须植入起搏器IIa类（适应症）代表建议植入起搏器IIb类（适应症）代表可以不用植入起搏器III类（适应症）代表无需植入起搏器7.2窦房结功能不全植入永久起搏器的建议Ⅰ类1．记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。2．有症状的变时性不佳者。3．由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。Ⅱa类1．窦房结功能障碍导致心率＞40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。2．有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。Ⅱb类1．清醒状态下心率低于40bpm，但症状轻微者。Ⅲ类1．无症状的窦房结功能障碍者。2．虽有心动过缓症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起。3．由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动过缓。7.3关于成人获得性房室阻滞的建议Ⅰ类1．任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于AVB的室性心律失常。2．长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。3．清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。4．清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。5．导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。6．心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB。7．神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强制性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。8．伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位。9．任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。10．无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。Ⅱa类1．成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。2．电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB。3．Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合症的血流动力学表现。4．无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应症升级为Ⅰ类。Ⅱb类1．神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者。2．某种药物或药物中*导致的AVB，但停药后可改善者。Ⅲ类1．无症状的Ⅰ度AVB。2．发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB。3．可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中*性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合症导致的低氧）。7.4关于慢性双分支阻滞的建议Ⅰ类1．伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB。2．伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB。3．伴有交替性束支阻滞。Ⅱa类1．虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起。2．虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥ms。3．电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。Ⅱb类1．神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状。Ⅲ类1．不伴AVB和症状的分支阻滞。2．伴有I度AVB的分支阻滞,但无临床症状者。
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