一
SCD的流行病学SCD是指急性症状发生后1小时内的突发死亡,90%由心血管疾病导致的心源性猝死。猝死发生率呈上升趋势,猝死易发的日周期和季节周期分别是晨起、冬季。在性别方面,男性猝死风险是女性的4~7倍,女性由于雌激素的保护作用而获益。在生活方式层面,有10年吸烟史的患者SCD风险增加2~3倍。超重患者的SCD风险增加30%~70%。与低水平活动或不活动的患者相比,剧烈活动者SCD风险增加17倍。二
心力衰竭与猝死的关系心衰是一种渐进性疾病,即使在早期阶段,其心脏结构和功能也可能恶化。随着病情恶化,急性发作的频率越来越高,导致住院率高且死亡风险增加。
心衰患者易发生室性心律失常,其中80%以上是室性早搏,约50%是室性心动过速。在心衰死亡中,心律失常性猝死约占50%~60%。心衰患者在整个疾病过程中都有猝死风险(图1)。
图1.心衰进展与猝死风险。
一项队列研究纳入超过万稳定的心功能Ⅱ级心衰患者。结果显示,患者出院后1年内的死亡率为25%~30%;40%的心血管死亡是猝死。症状稳定并不意味没有猝死风险。
左室射血分数(LVEF)是评估SCD非常重要的独立危险因素。研究显示,LVEF≤30的患者发生SCD的危险很高(图2)。
图2.LVEF与SCD风险。
MERIT-HF研究纳入例心功能不全患者,其中心功能II级患者例、心功能III级患者例、心功能Ⅳ级患者27例,旨在分析不同程度的心功能不全与猝死之间的联系。结果显示,心衰患者发生SCD风险显著增加(图3)。图3.心功能分级与猝死风险。
三
如何预防心衰导致的猝死?1.首先积极治疗心衰:中国心衰诊疗指南
改善预后的三类药物:包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(IA类)及脑啡肽酶抑制剂(IB)、β受体阻滞剂(IA)、醛固酮受体拮抗剂(IA/B)。改善症状的药物:包括利尿剂(IC)、地高辛(IIa/bB)、伊伐布雷定(IIa/bB/C)等。植入心律转复除颤器(ICD)患者的总体猝死风险较低,但并不能完全消除风险。PARADIGM-HF研究显示,不管是否植入ICD,沙库巴曲/缬沙坦均降低患者的猝死相对风险。在植入ICD患者中,与依那普利相比,沙库巴曲/缬沙坦显著降低猝死相对风险近51%(图4)。图4.是否植入ICD与心衰患者的猝死风险。
2.抗心律失常药物
心律失常合理的治疗措施应该是综合性的,不仅包括发作时的治疗,还需根据患者个体情况控制基础疾病,改善长期预后,预防SCD发生。心律失常药物治疗指南改良的VaughanWilams抗心律失常药物分类见表1。
表1.抗心律失常药物分类
室早合并心功能不全时应避免使用I类抗心律失常药物,因有较强的负性肌力作用和致心律失常作用。
β受体阻滞剂可降低心衰合并室性心动过速的猝死率。胺碘酮对控制频发的室性早搏、室性心动过速/非持续性室速的效果较好,但不降低死亡率。
3.心衰患者猝死的预防
在心衰患者猝死的预防治疗中,除β受体阻滞剂外,ICD是预防猝死的最有效手段。
(1)ICD:中国心衰诊疗指南
二级预防用于慢性心衰伴低LVEF,曾因室颤/室速导致心脏骤停存活者(IA)。一级预防非缺血性心衰患者:用于LVEF≤35%,优化药物治疗(至少3个月)后心功能II/III级,预期生存期>1年,且状态良好者(IB);缺血性心衰患者:用于心肌梗死后至少40天,LVEF≤35%,预期生存期>1年者,ICD可降低SCD和死亡率(IA)。(2)全皮下ICD(SICD):ACC/AHA猝死预防指南
有ICD指征,无有效血管通路或高感染风险,同时不需要抗心动过缓起搏也不需要心脏再同步化治疗(CRT)者(IB);有ICD指征,同时不需要抗心动过缓起搏也不需要CRT者(IIaB)。
(3)穿戴式除颤器(WCD)
心梗后WCD研究
研究纳入例急性心肌梗死(心肌梗死8小时后,经皮冠脉介入治疗8小时后或冠脉旁路移植术8小时后)、LVEF≤35%的患者,随机分入WCD组或药物治疗组(2:1)。主要复合终点为90天猝死和心律失常性死亡。结果显示,两组的主要终点发生率无明显差异(图5)。
图5.主要终点。
原因分析发现,WCD组患者依从性不高,许多患者没有穿戴WCD。治疗性分析显示,期间穿戴WCD的患者,死亡率明显降低。WCD适用范围?急性心梗后早期不适合植入ICD的高危人群;?血运重建治疗后室速/室颤高危人群;?非缺血性心肌病发生急性心衰的高危人群;?心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者突发心律失常;?怀疑为快速心律失常所致晕厥的患者;
?ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护。四
小结心力衰竭容易合并室性心律失常,尤其是合并电解质紊乱时,更容易诱发恶性室性心律失常,更诱发猝死。有效的抗心衰治疗(β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ANRI等)可改善心功能,是减少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC类抗心律失常药物不宜用于心力衰竭患者,急性短期可使用利多卡因(IIb)。来源杨杰孚.心衰与心脏性猝死.长城会.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇