ESC房颤指南强调房颤的诊疗需以患者为中心，按照“CCToABC”流程进行多学科管理。“CCToABC”流程即从确诊房颤、评估结构化表征再到治疗的流程。确诊房颤需使用12导联心电图或≥30秒单导联心电图。结构化表征评估则需从卒中风险、症状严重程度、AF负荷的严重程度以及基质严重程度四方面进行评估。最后的治疗流程则包含了A抗凝／卒中预防、B更好的症状管理、C优化心血管合并症和危险因素的管理三个流程。
在房颤的治疗中，该如何更好的进行症状管理？一系列研究表明，采用包括复律、抗心律失常药物和导管消融等多种治疗方式恢复或维持窦性心律，能给患者带来益处。因此，本次更新的指南中提升了节律控制的地位：对于有症状的房颤患者，推荐采用节律控制疗法改善其症状和生活质量（Ⅰ，A）。
房颤节律控制策略应遵循患者的个体化特征
目前房颤患者的节律控制主要是帮助患者更好的管理症状，有最新研究显示对部分患者也能起到改善预后的作用。房颤节律控制策略选择的整理流程如图1所示，第一步需评估患者是否存在与AF相关的症状（需医生进行评估，而非患者的自身感觉）；第二步则需评估是否需要进行节律控制，一般年轻患者、心动过速介导的心肌病、没有或较少合并症／心脏病、由暂时性事件（急性疾病）引发的房颤、第一次AF发作或病史短暂、正常-中度左房容积与左房容积指数（LAVI）增加／心房传导延迟（局限性心房重构）、心率控制难以实现以及患者的选择等都是更适合节律控制的因素；最后一步就是选择合适的节律控制方式。
图1.房颤的节律控制策略
对于需要进行节律控制的患者，首先应考虑心脏复律，心脏复律包含电复律与药物复律两种。从总体原则上看，若患者血流动力学不稳定，则应考虑使用电复律；若患者血流动力学稳定，可以使用药物复律。本次指南中也表明：在考虑血栓栓塞风险后，药物复律仅适用于血流动力学稳定的患者（Ⅰ，B）。对于节律控制中的导管消融，一般推荐，建议在考虑手术风险和房颤复发的主要风险因素，并与患者进行讨论后可进行导管消融的决策（Ⅰ，B）；若抗心律失常药物治疗失败或不耐受后，建议使用房颤导管消融肺静脉隔离（PVI）以控制心律，来改善患者的部分复发症状。
以抗心律失常药为基础的综合治疗——房颤长期节律控制
抗心律失常药（AAD）治疗主要目的是为改善AF相关症状，与不使用AAD治疗相比，AAD可增强窦性心律维持效果两倍。若选择长期节律控制治疗，应从以下几方面进行考虑（图2）：1.使用AAD的指征；2.何时开始使用AAD；3.该如何选择AADs；4.如何最小化致心律失常风险；5.如何确认疗效；6.辅助干预和联合治疗。
图2.长期节律控制适应症
对于长期抗心律失常药物的选择，决奈达隆拥有最可靠的安全数据，可能是更好的首选，在最新指南中，仍为Ⅰ，A类推荐。从最新指南中，可以看出，胺碘酮推荐级别从Ⅱa上升为Ⅰ，推荐用于所有AF患者的长期心律控制，包括合并射血分数保留型心衰（HFpEF）者，但由于其心外*性，仍应先考虑其他AADs。对于左心室功能正常或轻度受损（但稳定），或HFpEF、缺血性心肌病或心脏瓣膜病（VHD）推荐使用决奈达隆进行长期心律控制（Ⅰ，A）。索他洛尔因安全性原因从原来的Ⅰ类推荐降为Ⅱb类推荐。
决奈达隆是唯一证实可降低AF患者心血管事件住院率或死亡率的抗心律失常药
ATHENA研究是一项多中心试验，旨在评估名有额外死亡因素的心房颤动患者使用决奈达隆的效果。患者被随机分配接受决奈达隆组（mgBID）或安慰剂组，平均随访时间为21±5个月，主要终点是首次因心血管事件住院或死亡。其主要终点结果为：决奈达隆较安慰剂显著降低心血管事件住院或死亡风险24％（HR0.76，95％CI0.69-0.84；P＜0.01）。这一研究使得决奈达隆成为唯一证实可降低AF患者心血管事件住院率或死亡率的抗心律失常药。
图3.ATHENA研究结果
另一项Cochrane系统评价分析了长期应用抗心律失常药物对心房颤动后恢复窦性心律者的死亡、卒中、药物不良反应及房颤复发的影响。经高确定性证据表明，与安慰剂或不治疗相比，使用索他洛尔治疗的全因死亡率更高（RR2.23，95%CI1.03-4.81；参与者=）。因此今年ESC房颤指南对索他洛尔的推荐降级。
总结
新版ESC房颤指南强调房颤的综合管理，确立了房颤诊断-评估-治疗的“CCToABC”流程，包括节律控制在内的房颤症状控制需更受重视；在节律控制策略方面，则应根据患者个体化特征进行选择；在长期节律控制方面，决奈达隆经随机对照研究和荟萃研究证实，可减少AF复发和心血管住院率，心外副作用低，在ESC新版指南中仍维持着Ⅰ级推荐。
小贴士在长期抗心律失常药物的选择中，当患者合并心力衰竭时，该如何进行抉择？在最新指南中，对合并射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）者，推荐使用决奈达隆；对于伴有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）者，推荐使用胺碘酮。当按症状进行分级时，今年的指南中也新增了对于合并轻度心力衰竭的患者，推荐使用决奈达隆进行抗心律失常的药物治疗。专家简介
杨艳敏教授
主任医师，博士生导师
中医院
中医院急重症中心主任，胸痛中心主任，19病区主任，急诊室主任。欧洲心脏病学会Fellow，中国生物医学工程学会心律分会全国委员(第八届)，中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会副主委，中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常委员会副主委，卫计委脑卒中防治专委会房颤卒中防治专委会副主委，北京医学会血栓与止血委员会副主委，中国医师协会胸痛专业委员会第一届委员会常委，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员，中国高血压联盟第四届理事会理事，北京心脏学会常务理事。主要从事心内科急重症工作，承担国家科技发展重点专项、国家课题、国家十一五课题等课题。第一作者及通讯作者发表论文篇，编写专著8部，参予书籍编写21部。获卫生部科技进步三等奖一项。中医院临床成果奖三项。第三届国之名医“优秀风范”奖。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇