面对心率超快的心动过速，内心总是有些崩溃的。对于次/分的宽QRS波群心动过速（WCT），该如何处理？本周我们通过一个病例，来介绍一个大家可能都不大常用的方法。
作者：刘严
单位：医院
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案例报告患者男性，20岁，因突发心悸被急救车送入急诊科。患者在学习以准备期末考试时，突然感觉心悸，并伴有轻微的胸部不适和气短。喝了两杯水后，患者的症状没有好转，于是拨打了急救电话。
根据急救人员的记录，患者表现焦虑，血压/80mmHg，脉搏次/分，心电图显示心动过速，心率bpm，表现为宽QRS波群心动过速（图1）。
图1接诊患者时的心电图
急救人员指示患者屏住呼吸进行Valsalva动作。在第三次尝试时，心动过速突然终止，再次记录心电图（图2）。
图2心动过速终止后的心电图
患者的体格检查和实验室检查均没有阳性发现，超声心动图显示心室功能和室壁运动正常，瓣膜也没有发现任何异常。遂安排患者出院，由他的初级保健医生继续随访。
什么是Valsava动作？瓦氏动作（Valsalvamanoeuvre）是由意大利解剖学家AntonioMariaValsalva于年提出并命名。对于这个名词，我们并不陌生，在书上经常能够看到，但是说起临床应用，只能是“呵呵”了，很多人可能还只是处于纸上谈兵的阶段。
Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。由于在操作上具有简便、实用及无创等优点，Valsava动作在临床上沿用已久。
Valsava动作可以兴奋迷走神经，阻断房室结传导，增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，在临床上主要用于：
●终止阵发性室上性心动过速
●鉴别心脏杂音的性质和来源：如，通过Valsalva动作，左右心发生的杂音一般均减弱，但肥厚型梗阻性心肌病杂音增强，二尖瓣脱垂患者杂音延长，主动脉瓣狭窄患者杂音减弱，二尖瓣关闭不全患者杂音减弱。
●心房扑动诊断：心房扑动不容易诊断时，屏气试验可以改变心房扑动的房室传导比例，有利于扑动波暴露。
●用于右心声学造影：在食道超声检查时，进行右心声学造影，Valsalva动作后3-5个心动周期左心系统显影，提示卵圆孔未闭；超过5个心动周期，考虑肺动静脉分流。
●对可疑III导联Q波鉴别：III导联Q波较深，不能确定也不能排除下壁心肌梗死，屏气后Q波更小即可排除。
●诊断呼吸性窦律不齐：呼吸性窦律不齐，屏气后窦性心律不齐基本消失。
●诊断呼吸性QRS波形态改变：显著的QRS形态及振幅改变，屏气后形态基本一致。
作为一个无创伤性的急诊治疗方法，Valsalva动作虽然可以安全地终止室上性心动过速发作，但是由于做得不到位，实际应用成功率较低只有5%~20%，目前临床应用并不多。多数患者还是不得不到急诊室接受静脉注射抗心律失常药物治疗，或是紧急电复律。
什么是改良的Valsava动作？为了改变Valsalva动作临床成功率较低的情况，REVERT研究改进了Valsalva动作，结果发表在年8月份的《柳叶刀》（Lancet）杂志上。改良的Valsalva动作让患者在半卧位憋气之后立即平卧，并由他人抬高其双腿。
研究显示，改良的Valsalva动作，较传统半卧位可显著提高室上性心动过速的复律成功率。此前仅有17%可成功恢复窦性心律，而改进动作后治疗成功率可达43.5%。因为通过简单调整姿势，就可使患者回心血量增加，从而增加Valsalva动作的成功治疗率，很有临床意义，也避免了一大部分患者不得已注射腺苷而产生的濒死感等不良反应。
改良的Valsalva动作使得憋气动作达到了一个标准，相当于产生40mmHg的张力，并且通过抬高双腿使得回心血量增加，虽然只是简单的改进，却使得几乎50%的患者达到复律。
Valsalva动作怎么做？来看看两种方法的区别：
Valsalva动作：
（1）保持45°半卧位不变；
（2）用力吹气15秒，在40mmHg的压力水平下维持15秒，操作者以口头指令帮助患者达到目标压力并维持足够的时间；
（3）等待60秒，复测心电图。
改良的Valsalva动作：
（1）45°半卧位，用力吹气15秒钟并推开10ml的注射器（相当于产生40mmHg的张力）；
（2）吹气结束后立即仰卧，同时助手举起患者双腿至45°-90°，维持15秒；
（3）15秒后回到半卧位，在半卧位保持45秒后复查心电图。
●注意：Valsalva动作时间不可过长，不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。
回到病例患者在出院后再发心悸，最终转诊至心脏电生理专家。患者第一份心电图表现为电轴左偏，QRS波形形态呈左束支阻滞。转复后心电图显示正常窦性心律，对于心电图的分析没有证据表明患者存在预激或束支传导阻滞，也不存在Brugada图形，所有导联都有非特异性ST-T变化。
兴奋迷走神经的Valsalva动作有效表明房室结参与了心动过速的产生。经过电生理检查，最终患者被诊断为“房室结折返性心动过速”，经过射频消融治疗成功终止心律失常。
最后，让我们来看一个改良复律成功的病例视频，大家遇到合适的病例时可以尝试这种方法！
参考文献：
[1]Appelboam,Andrew,Reuben,etal.REVERTtrialcollaborators.PosturalmodificationtothestandardValsalvamanoeuvreforemergencytreatmentofsupraventriculartachycardias(REVERT):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.;():-.
[2]ChiragM.Sandesara.WideComplexTachycardias:DemystifyingtheDifferentialDiagnosis.January30,.
[3]焦曦,吴亮.Valsalva动作在心血管疾病中的临床应用[J].中国现代医药杂志.,(05):-.
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