讲者医院林靖宇教授
临床中，对于“真、假”房室传导阻滞的识别、诊断，心电图可谓是一大利器。但是，如要真正利用好这一工具，拨开迷雾、降低误判，绝非易事。其中，房室连接处隐匿，作为一种异常心电现象，往往可造成心电图中各种“迷惑性”假象。对于临床医生，有效掌握房室连接处隐匿的识别线索，做出迅速、准确的心电图诊断，对于改善患者预后至关重要。
“隐匿”真相大揭秘当冲动在心脏特殊传导系统中传导时，未能使心房或心室除极，在心电图上则不能直接显示波形，但其在该区域产生的不应期可影响随后激动的形成或传导；而体表心电图只能通过其对随后心搏的影响，进而推测它的存在。临床上，这种特殊心电现象，可被称为“隐匿传导”。
隐匿对随后激动的影响，主要集中于“传导”、“发生”两方面。传导延缓、阻滞是“隐匿”对随后激动传导影响的最常见类型，有时也会导致传导加速或发生折返现象。而隐匿对随后激动发生的影响则主要表现为节律重建，并且可促使随后激动的发生。
隐匿可见于心脏传导系统的各种部位，可以说其“无处不在”。隐匿的发生部位大概可分为两类：一类是两种心肌组织连接处，比如，窦房结和心房的窦房连接处、心房和心室的房室连接处、缺血或病理情况下异位病灶和心房、心室连接处；
另一种是两类传导组织之间，如左右束支、分支、旁路和交界区、双径路。其中，房室连接处是最常出现隐匿的部位。识别“房室连接处隐匿”房室传导阻滞（AVB）是临床最为常见的一类心律失常，治疗措施往往异于其它类型。对于AVB，存在“真、假”之说。真性房室传导阻滞（AVB），即存在病理性房室传导异常，包括延缓或阻滞；而假性房室传导阻滞却与之不同，仅心电图表现为“P-R间期延长/P波后QRS波脱落”。如果诊断出现误差，治疗方向往往大相径庭。故依据心电图特征识别AVB过程中，需特别警惕“假性房室传导阻滞”。房室连接处是“承上启下”的关键部位，房室连接处的激动具有双向传导功能，前向、逆向传导均可，心房激动可以下传到房室连接处；心室激动可以逆传导至房室连接处。对于房室连接处隐匿，其在房室传导阻滞鉴别诊断中具有极大价值，有助于识别“假性房室传导阻滞”。案例1：插入型室早→房室连接处隐匿→假性一度AVB
心电图特点：频发室性早搏，呈插入型；室早后伴P-R间期延长，为“房室连接处隐匿引起的假性一度AVB”。分析：室早逆传至房室连接处，引起交界区的隐匿性激动，产生不应期。随后下传的窦性激动，正好落于相对不应期，传导延缓，出现P-R间期延长。
案例2：迷走神经影响→房室连接处隐匿→假性二度AVB
第一时间点（Holter心电图）：室早出现后，一个P波未下传至心室，为“干扰性P波”。
分析：室性早搏的逆行性、隐匿性传导，使窦性P波落于绝对不应期而未下传，可谓“室早造成的交界区隐匿性传导所引起的干扰”。
第二时间点：P波于T波快结束时出现，相较于“第一时间点”，稍微迟了一点；同样，窦性P波仍未下传至心室。
分析：依据“房室连接处隐匿造成的干扰性未下传”，仍可进行解释。第三时间点：P波于T波完全结束以后出现，至少mms；同样，窦性P波仍未下传至心室。
分析：原则上，经过三个时间点，P波应已脱离“室早造成的交界区隐匿性传导”引起的干扰，但为什么仍存在P波未下传心室？对此，临床医生可能会考虑“房室结存在二度房室传导阻滞”。事实确实如此吗？对此，“二度房室传导阻滞”抑或“一度房室传导阻滞合并房室连接处干扰”是该患者的鉴别要点。
第四时间点：患者心跳加快时，P-R间期没有明显延长，窦性P波呈1：1传导。关键的是，在T波的上升支时段，窦性P波已缓慢下传。也就是，在上升支时已脱离有效不应期、进入相对不应期。
第五时间点：原则上，P波应可以下传至心室。但从图可见，在T波的顶峰时段，P波反倒不可以下传。此时存在一个关键点，即患者心跳减慢，P-R间期重新明显延长。
整体综合分析：患者P-R间期变化显著，最长可以至三百多毫秒；未下传窦性P波出现于心跳较慢时的室早之后，大部分见于夜间迷走神经张力高的时候；所有窦性心律都是呈1：1传导，无中断现象。可推测，房室结的不应期延长主要是受自主神经影响。
最终诊断：窦性心律伴一度房室传导阻滞；房室连接处隐匿造成干扰性P波未下传，与迷走神经影响密切相关。
案例3：交界区早搏→房室连接处隐匿→假性二度AVBHolter心电图特点（8秒）：前5秒，存在一个二度II型房室传导阻滞、一个交界性早搏；后3秒，存在一个室性早搏。基于一元论原则，交界性早搏应作为该患者的诊断，有利于后续的临床抉择。
分析：交界区早搏引起房室连接处隐匿，既未逆传到心房，又没有下传至心室，但激动了交界区，使下一个窦性P波传导出现中断，造成假性二度AVB。小结总而言之，房室连接处隐匿、房室传导阻滞的鉴别诊断至关重要。房室连接处隐匿的诊断线索包括：连续的心房活动未下传心室，包括房颤伴RR长周期，房扑、房速伴RR长间期，窦性心律时“阵发性房室传导阻滞”；室性、交界性早搏时的“一/二度AVB”；慢径路传导的“一度AVB”。文章来源
第十四届东方心脏病学会议（OCC）
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