心室颤动（以下简称“室颤”）是心原性猝死的主要原因之一，以往以传统药物治疗与ICD治疗为主。随着技术的进步，导管消融的临床应用逐渐深入，且在治疗电风暴、减少ICD放电、标测途径等方面取得了长足进步。在近期开展的学术会议上，中医院姚焰教授就心室颤动的导管消融术治疗策略进行了阐述。
心室颤动的背景与分类
室颤是最严重的致命性心律失常，起源于瘢痕或纤维组织、心室肌（如左、右流出道）、乳头肌、调节束和Purkinje纤维网的室早或室速，均可诱发室颤。其机制包括：自律性增高、触发、折返。室颤主要分为：特发性室颤、遗传性离子通道病室颤（长QTs及短QTs、儿茶酚胺敏感性室速CPVT、Brugada综合征、J波综合征）、器质性心脏病室颤。
导管消融防治室颤的可行性与策略
通过导管消融消除引起室颤的室早／室速，可达到消除室颤的目的。导管消融消除引起室颤的室早／室速，其本质是消除室早／室速的起源点：触发子、转子、基质。
导管消融消除起源于触发子的室早／室速时，因触发子包括Purkinje纤维网、LVOT、乳头肌、调节束等，消融策略分为以下几种：
（1）导管消融消除起源于Purkinje纤维网的室速/室早。年，来自法国的医学团队对27例特发性室颤伴室早的幸存者（23例植入ICD，联律间期±41ms）进行研究，其中有23例室早源于Purkinje纤维网（10例左侧，9例RV前壁及4例双侧），室早时R-V间期10～ms，但窦律时仅11±5ms，另外4例室早源自RVOT，经导管消融室速后，心电图未见异常。
（2）导管消融消除起源于LVOT和乳头肌的室速／室早。荟萃分析了例因室性心律失常接受消融的患者，其中30例（2.7％）患有室颤伴多形室速，其中21例心肌病和9例特发性室颤；室颤患者中，9例起源于Purkinje纤维网、9例源于LVOT、8例起源于乳头肌，另有4例源于其他低电压区，经导管消融后心电图未见异常。
（3）导管消融消除起源于调节束的室速／室早。荟萃分析了10例患者，经心内超声证实起源于调节束，其中7例伴有特发性室颤，3例为单形性室速；其中，在标测时发现有5例在靶点区记录到Purkinje电位提示，调节束大部分位于Purkinje纤维网末端，其余在毗邻部位，经消融后6例患者复发予再次消融，心电图无异常。
上述研究分析，均证实了导管消融消除室颤的有效性。
导管消融消除起源于基质的室早／室速策略：基于对ARVC恶性室速标测消融，临床医生最先提出针对基质进行“片状消融”，已成为器质性室速的主要消融策略。以Brugada综合征为例，典型Ⅰ型心电图特征：“穹隆形”ST段抬高，J点抬高≥2mm，ST段渐降，T波倒置；由于基因突变导致参与心脏动作电位的离子通道功能障碍较局限表达于患者的RVOT区域，故RVOT是BrS发生恶性心律失常的基质所在。年国际首个探索标测消融BrS的研究显示，纳入10例植入ICD的中青年男性患者，经ESIArray单极非接触式标测的RVOT显示局部存在碎裂及延迟电位，时限达ms，经过消融3个月后心电图基本正常，且mg氟卡尼静脉注射后未见典型Ⅰ型心电图变化。
经导管消融后对室颤电风暴、减少ICD放电的防治
动物实验研究显示：Purkinje纤维网起源的室早不仅引发室颤，对室颤的维持亦有重要作用。Syed等研究新近报告14例二尖瓣脱垂患者，其中6例室颤由室早引发，经8次导管消融后随访2年，发现5例症状改善，其中4例ICD无放电；Mlcochova等研究报告2例淀粉样变患者，Purkinje网起源的室早引发室颤，消融后1例无室颤，另1例死于其他原因。多项研究显示，器质性心脏病如缺血性心脏病、急性冠脉综合征等起源于Purkinje纤维网的室早／室颤，经导管消融后可有效防治电风暴、减少ICD放电。
外膜标测消融的必要性
导致RVOT电压差的病灶以外膜为主，且内膜双极标测敏感性不足，单极标测敏感性尚可，但内膜消融难以透壁。因此，在选择标测消融的靶点时常选择外膜。在Navx标测下的外膜消融Brugada综合征疗效更佳。典型病例：23岁男性，猝死抢救成功后频发室颤，外院植入ICD后电风暴，经Navx标测下的外膜消融，12导联心电图未见异常。
儿茶酚胺敏感性室速的消融治疗（CPVT）
CPVT是基因变异所致的离子通道病，多有家族史；情绪和运动刺激可诱发，可致青壮年猝死；临床以频发晕厥、儿茶酚胺升高时出现双向室早、室速乃至室颤为特征；目前药物疗效欠佳，ICD难以接受，导管消融刚开始尝试，我国临床诊断数极少；对此病需要高度警惕两个方面：有晕厥史的青少年需追问家族史；行运动平板试验或注射异丙肾上腺素即可确诊。典型病例：19岁女性，有晕厥史，行运动平板试验双向室早、室速，异丙肾上腺素注射速率0.ug/kg/min，10秒后诱发PVC和室颤，经传统治疗方案治疗后，行导管消融消除室早起源，消融后静脉注射异丙肾上腺素检验不再发作，随访3年未复发。
总 结
药物加ICD仍然是控制室颤的主要措施，但导管消融应用于室颤的治疗也越发广泛和深入；引起室颤的室早／室速大多起源于Purkinje纤维网，亦可起源于调节束、乳头肌、流出道，通过导管消融消除室早／室速可以达到治疗室颤、防治电风暴、减少ICD放电的目的；导管消融需结合12导联心电图监测室早／室速，有助于标测时正确选择靶点；Navx三维标测导航辅助下的消融虽有较高难度和风险，但迄今有限的资料显示，其疗效令人满意。
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