心房颤动（房颤）是心律失常的常见类型，心力衰竭（心衰）是心脏疾病发展的终末阶段，心衰和房颤已成为心血管领域的两大堡垒性疾病，当心衰邂逅房颤，心血管医师应如何对患者进行治疗？第十四届心房颤动国际论坛会议上，哈尔滨医院张丽丽教授为我们提供了指导性意见。
一、房颤和心衰的关系患者发生房颤后由于左房内径增加，发生电重构，导致左心房压力升高，离子通道发生改变，神经系统激活，心肌纤维化，心输出量下降，从而可以导致心衰；心衰可导致房内压力增加，电-机械重构，引发房颤。因此，房颤和心衰互为因果，相互促进，使患者的病情愈发严重。
年以色列一项研究表明，心衰住院患者有1/3可合并房颤，预后不良。
二、现有心衰与房颤治疗方法1.药物治疗及安全性由中华医学会心血管病学分会组织国内相关专家编写的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-》（以下简称：治疗建议）中，对房颤患者控制心室率常用药物给出了如下建议：
《治疗建议》中推荐房颤患者维持窦性心律的常用药物如下图所示：
从推荐意见中，我们可以发现，不合并心衰的房颤患者用于维持窦性心律的药物种类较多，包括普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆等，但合并心衰的房颤患者可选择的药物只有胺碘酮。
然而，年美国一项多中心研究表明，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，胺碘酮一级预防并不提高生存率，而心功能≥Ⅲ级的患者，长期的胺碘酮治疗使死亡相对危险增加44%。因此，对于房颤合并心衰的治疗，学者将目光转向了器械治疗。
2.房颤合并心衰的非药物治疗对于心脏扩大、左室射血分数（LVEF）降低、左束支阻滞的患者可选择双室起搏。年欧洲的一项研究表明房室结消融结合BV起搏，治疗效果优于单纯药物治疗（如下图）。
经过20年的发展，导管消融已被证实基本安全，可有效控制房颤，维持窦性心律，改善心功能、生活质量。年PABA-CHF研究表明，房颤合并心衰患者行导管消融治疗，约71%的患者6个月时在无抗心律失常药物的情况下仍可维持窦性心律，同时患者的LVEF得到明显改善（如下图）。
年英国CAMTAF研究也再次证实，对于合并心衰的持续性房颤，相对于药物治疗，导管消融可明显提高LVEF，改善临床症。
在临床实践中医生选择导管消融需考虑以下几种因素：左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、二尖瓣返流及程度、术者经验。
《治疗建议》中对房颤导管消融的推荐类别和证据级别规定如下：
（1）Ⅰ类：症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤（证据级别A）。
（2）Ⅱa类：病史较短，药物治疗无效，无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤（证据级别A）；反复发作的阵发性房颤，权衡药物与导管消融风险与疗效后，可作为一线治疗（证据级别B）；对于存在心衰或LVEF减少的症状性患者，可作为合理选择（证据级别B）。
（3）Ⅱb类：病史较长，不伴有明显器质性心脏病症状性长程持续性房颤，可作为维持窦律或预防复发的可选方案（证据级别B）。
（4）Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者（证据级别C）。
最后张丽丽教授总结了房颤合并心衰患者的治疗策略：对于心功能Ⅲ-Ⅳ级心功、LVEF≤35%、QRS≥ms的患者，可进行药物治疗、CRT和导管消融治疗；LVEF35%、QRSms，可行药物、室律、节律控制。心功能Ⅱ-Ⅲ级、LVEF≤35%、QRSms的患者可行心律转复治疗（如下图）。
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