窦性心律失常
题眼1：窦性心动过缓心率＜50次/分治疗：若出现逸波心率小于40次/分，心搏间隙大于3秒时，安装永久起搏器。题眼2：窦性心动过速，指心率大于次/分。治疗：β受体阻滞剂。次选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。题眼3:窦性心动过缓小于60次/分。一般不需要药物治疗。严重的安装起搏器。室上性心律失常题眼：心电图：p房早（有提前出现的p波）。治疗：偶发不处理。频发的需要治疗。
[]1.男，70岁。活动后气短进行性加.重3年，突发心悸伴喘息2小时。既往陈旧性前壁心肌梗死4年。查体:P96次/分，BP/70mmHg。端坐位，双肺可闻及湿哕音，心率次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等。控制该患者心律失常的首选药物是A、地尔硫草B、利多卡因C、普罗帕酮D、维拉帕米E、胺碘酮
教材提炼:（9版内科学P）胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的病人。其他维持窦性心律的药物还有多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆，但临床疗效均不及胺碘酮。答案解析:患者前壁心肌梗死病史，出现心悸、喘憋症状，脉搏短促、心律绝对不齐、S1强弱不等，为房颤典型体征，考虑为陈旧性心肌梗死伴房颤。IC类亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病病人不宜应用（C错），胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的病人，房颤持续24小时复律前无需抗凝（E对）。患者目前心力衰竭症状，不宜选用负性肌力药物（AD错）。利多卡因不用于房颤的治疗（B错）。
2.女，15岁。1周前体检时发现心律不齐。平素无不适，活动耐力正常。查体:P56次/分。心率随呼吸节律明显变化，吸气时心率加快，呼气时减慢。心电图示窦性心律，RR间期不等，最长RR间期与最短RR间期之差大于0.12秒。该患者的心律不齐提示
A、急性心肌炎
B、心血管神经症
C、房室传导阻滞
D、病态窦房结综合征
E、无病理意义
[]教材提炼:（9版诊断学P）窦性心律不齐是指窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异＞0.12秒。较常见的一类心律不齐与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义。答案解析:呼吸性窦性心律不齐，其与呼吸周期有关，吸气时心率增快，呼气时减慢屏住呼吸时心率变整齐，这种心律失常一般多见于儿童、青年和老人多属于正常生理现象，无需处理（E对）；病态窦房结综合征虽有心动过缓与房性快速型心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作，但心动过缓发生时心率常在50次/分以下，伴发作性头晕、黑蒙甚至晕厥（D错）；房室传导阻滞可伴随症状，且心电图不符（C错）；心血管神经症是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型。大多发生在中、青年，20-50岁较多见。心电图可显示窦性心动过速、窦性心律不齐、房性或室性早搏和伴非特异性ST-T波改变（B错）；心肌炎通常起病前有明确感染（病*或细菌）病史），典型的表现有心脏扩大、心音减弱、奔马律、心电图PR间期延长，超声心动图可能有心功能减低、心室增大等（A错）。
[]3.女，65岁。急性前壁心肌梗死后2个月复诊。日常活动感气短，有时心悸，无黑朦、晕厥。超声心动图示左室前壁节段性运动减弱，室壁瘤形成，左室扩大，LVEF30%。心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，QRS时限0.10s。追问病史:心梗发作时曾因室颤行电除颤一-次。就诊后建议该患者植入心脏转复除颤器，其依据是
A、LVEF30
%B、不完全性右束支传导阻滞
C、室壁瘤形成
D、曾发生过室颤
E、仍有心肌缺血
教材提炼:（9版内科学P）ICD的明确适应证包括:①非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停幸存者；②器质性心脏病自发持续性室速，无论血流动力学是否稳定；③原因不明的晕厥，心电生理检查能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤；④心肌梗死所致LVEF35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，或心肌梗死所致LVEF30%，NYHA心功能I级，且梗死后40天以上；⑤心肌梗死后非持续室速，LVEF40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速；⑥NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级LⅤEF≤35%的非缺血性心肌病病人；⑦有心脏性猝死危险因素的肥厚型心肌病、扩张型心肌病及右室发育不良型心肌病；⑧有晕厥或室速记录的遗传性心脏病，且B受体阻滞剂无效，如长QT间期综合征、Brugada综合征及儿茶酚胺敏感性室速等。
答案解析:患者心肌梗死所致LVEF30%，NYHA心功能II级，且梗死后40天以上。根据ICD适应证，患者LVEF30%为植入依据，选A。15版实用内科学P，NYHAII级或III级、LEVF≤35%就是植入ICD的绝对适应证，无论是否存在室性心律失常、基础心脏疾病是缺血抑或非缺血。
[]4.阵发性室上型心动过速的根治措施是
A、直流电复律
B、经食道超声起搏
C、口服长效β受体拮抗剂
D、口服长效维拉帕米
E、射频消融术
教材提炼:（9版内科学P）导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先应用。
答案解析:当病人出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现或者急性发作应用上述药物无效时，应立即直流电复律，并非根治方法（A错）。食管心房调搏术亦能有效中止心动过速发作（B错）。暂时不能行导管消融术者且又发作频繁和症状显著者，可考虑应用长效β受体阻滞剂、长效钙通道性滞剂或洋地*预防发作（CD错）；如发作不频繁可较好耐受、持续时间短、可自行终止或病人自行容易终止者，则不必预防性用药。导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先应用（E对）。
[]5.男，22岁，剧烈活动时突发心悸1小时。既往体健。BP90/60mmHg。心电图示心室率次/分，节律较规律，QRS波群时限0.16秒，可见心室夺获和室性融合波，最可能的诊断是A、室性心动过速B、心房扑动C、房性心动过速心D、窦性心动过速E、阵发性室上性心动过速
教材提炼:室性心动过速心电图表现为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②心室率常为～次/分；③节律规则或略不规则；④心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离；⑤偶见心室激动逆传夺获心房。心室夺获与室性融合波。
答案解析:患者青壮年男性，心电图示心室率次/分，节律较规QRS波群时限0.16秒，可见心室夺获和室性融合波，心室夺获和室性融合波是室速的特征性心电图表现，诊断室性心动过速（选A）。房扑是介于房速和房颤之间的快速型心律失常，健康者少见，病人多半有器质性心脏病，不会突发突止（不选B）。房性心动过速，心房率通常为～次/分，P波形态与窦性者不同，常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞（不选C）。窦性心动过速可见于生理性和不适当窦性心动过速，发生机制不明，通常逐渐开始和终止（不选D）。阵发性室上性心动过速简称室上速，临床表现突然起始与终止，持续时间长短不一，心率～次/分，节律规则，QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支阻滞时，QRS波形态异常（不选E）。
[]6.男，60岁。突发持续性胸痛5小时，查体:BP/50mmHg，心率40次/分，律齐。心电图示急性下壁、右室心肌梗死，三度房室传导滞。最适宜的治疗措施是A、静脉滴注异丙肾上腺素
B、静脉滴注肾.上腺素
C、静脉滴注多巴酚丁胺
D、植入临时心脏起搏器
E、同步直流电复律
教材提炼:房室传导阻滞针对病因治疗。一度房室阻滞与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度II型与三度房室传导阻滞如心率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。
答案解析:患者老年男性，心率缓慢（40次/分），心电图示急性下壁、右室心肌梗死，三度房室传导滞，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予心脏起搏治疗（D对）。异丙肾适用于任何部位的房室阻滞，但应用于急性心肌梗死患者应十分小心，因为可能导致室性心律失常（不选A）。肾上腺素主要用于过敏性休克、心脏骤停患者（不选B）。多巴酚丁胺是血管活性药物，用于治疗休克等症状（不选C）。同步直流电复律多用于血流动力学障碍患者（不选E）。
[]7.男，65岁，心房颤动及高血压病.史5年，糖尿病2年，1年前曾发作言语不利伴肢体活动障碍，该患者长期抗栓治疗得药物应是
A、低分子肝素
B、华法林
C、潘生丁
D、氯吡格雷
E、阿司匹林
教材提炼:房颤病人的栓塞率发生较高，因此抗凝治疗是房颤治疗的重要内容。华法林是房颤抗凝治疗的有效药物。紧急复律治疗前可选用静注肝素或皮下低分子量肝素抗凝。
答案解析:患者老年男性，长期房颤病史，言语不利肢体活动障碍（栓塞病史），考虑房颤导致栓塞脱落梗塞脑部血管，房颤患者的栓塞发生率较高。过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等发生栓塞的危险性更大。抗凝治疗是房颤治疗的重要内容，华法林是房颤抗凝治疗的有效药物（选B）。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下低分子量肝素抗凝（不选A）。阿司匹林、氯吡格雷为抗血小板药物，不用于房颤抗凝治疗（不选DE）。潘生丁为双嘧达莫，是非硝酸酯类冠状动脉扩张剂，轻度抗凝作用，不用做房颤抗凝治疗（不选C）。
[]8.治疗无血流动力学障碍的持续性室速，下列药物应首选
A、毛花苷丙
B、腺苷
C、利多卡因
D、地尔硫草
E、比索洛尔
教材提炼：治疗无血流动力学障碍的持续性室速首选利多卡因。
答案解析：治疗无血流动力学障碍的持续性室速，可选利多卡因、β受体阻滞剂或胺碘酮静脉推注（C对）。腺苷、地尔硫?为室上性心动过速的首选（B错）。毛花苷丙属于洋地*类，用于控制心功能不全合并快速型房扑或房颤的心室率室（A错）。比索洛尔用于减慢心室率，常用于冠心病二级预防（不选E）。
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