仔细鉴别，规避风险。
室速并非都是宽QRS波心动过速。一般情况下，室速多表现为宽QRS波心动过速，但在临床上仍有一部分室速表现为窄QRS波心动过速。6月10日到6月14日，由全*心血管疾病介入诊疗质量控制委员会、辽宁省医学会、辽宁省医师协会共同主办，医院承办的“东北心血管病线上论坛（eNCF）”于线上召开。来自医院心血管内科的王祖禄教授带来了题为《窄QRS波室速心电图特征和电生理诊断》的讲课。窄QRS波心动过速的定义和分类窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤0.11s，QRS波频率-次/min的心动过速。通常将其分为室上性心动过速和窄QRS波室速。其中室上性心动过速在临床上最常见。窄QRS波室速的心电图特点是QRS波时限≤0.11s，机制上多为特发性左室分支型室速（ILVT）。特发性左室分支性室速临床上以左后分支型室速最多见（约90%），左前分支型室速较少见(约10%)，左上部间隔型室速很少（约1%），而左上部间隔性室速则多为窄QRS波室速，少部分近端左后分支或左前分支室速也可表现为窄QRS波室速。窄QRS波室速心电图表现有时与窦性心律心电图相近，该类型很少见，但值得注意的是，体表心电图对窄QRS波室速的误诊率很高。
窄QRS波室速的电生理鉴别诊断窄QRS波室速的鉴别诊断一直是困扰临床医生的难题。尤其是对需要进行射频消融的患者，若未能准确鉴别心律失常类型，将会影响手术选择方式。窄QRS波室速与室上性心动过速的鉴别要点如下：室房完全和/或一过性分离考虑为室速：当心电图可以明确发现室房分离，室性融合波以及窦性心律心室夺获时，室速的可能性大；
希氏束逆向激动考虑为窄QRS波室速：窄QRS波室上性心动过速（SVT）通过房室结，希氏束将激动传导至左右束支，然后通过浦肯野氏纤维传导到整个心室肌。发生SVT时希氏束为正向激动，即希氏束激动从近端到远端，若存在逆向激动，可考虑为窄QRS波室速。但多数情况下用普通四级标测导管比较希氏束激动方向较为困难。
仔细比较室速和窦律时体表心电图（易误诊）；
心动过速时心房拖带或早搏刺激；
室房/房室是否呈1：1传导；
心房激动与心动过速心室激动是否有关；
心室夺获时QRS波形态改变。
5个真实案例：左上部间隔型ILVT近几年，有部分学者提到左上部间隔型ILVT。左上部间隔型ILVT大多数病例QRS波时限≤0.11s；室速发生时心电图和窦性心律心电图相近，有时表现为窄QRS波的不完全性右束支阻滞（RBBB）图形；消融靶点距离希氏束记录的部位相近；室速时记录到的浦肯野电位（PP）到体表心电图QRS波起点时间（PP-V）接近HV，即HV≥25-30ms。（HV代表希氏束和心室波之间的间期，通常室速时的HV间期窦性心律的HV间期）。日本学者曾经报告过ILVT，其中1%的患者心电图表现为左上部间隔型分支型室速。左上部间隔型ILVT表现为：窄QRS波，形态可接近窦性心律或RBBB+分支传导阻滞。（图1）图1：日本学者报道ILVT马坚教授团队年发表在Europace上的一篇文章，也报道了相关病例。窄QRS波室速和左束支阻滞提示为左上间隔ILVT。（图2）图2：马坚教授团队报道ILVT除此之外，王教授还分享了5例他们团队发现的左上部间隔型ILVT。病例1：宽QRS波心动过速，室房1：1传导，部分医生会误诊为房室结折返性心动过速而做房室结慢径射频消融。但实际上不能成功，且有导致房室传导阻滞风险。因为宽QRS波心动过速，可通过刺激心房快速诊断SVT伴束支阻滞还是室速。本例患者通过心房刺激后，体表心电图表现为出现融合波，宽QRS波变为窄QRS波（室上性夺获心室，红色箭头处）。（图3）图3病例2：此病例需要鉴别是AVNRT（房室结折返性心动过速）还是ILVT，单看心电图表现不能诊断（图4），很可能被误诊为AVNRT。术中按照AVNRT进行房室结慢径射频消融后，出现明显的室房非1:1传导现象（图5红色箭头处）。当出现这种情况一定要暂停手术，重新做鉴别是AVNRT还是ILVT。术中通过心房刺激进行鉴别，结果心房明显夺获，但心动过速周长没有变化，诊断为室速。
图4图5除此之外，还可以通过测量HV间期鉴别。此例室速时HV间期为50ms，窦性心律时HV间期为60ms。心动过速时HV间期窦性心律时HV间期表明，该心律失常类型为ILVT。最终，该患者进行穿刺房间隔途径主动脉瓣下消融ILVT成功。（图6）图6病例3：窄QRS心动过速，伴RBBB，体表心电图无明显室房分离，此时需要鉴别为室上速伴差传还是ILVT。（图7）图7图8病例4：窄QRS波心动过速，HV间期较长（图9），按照AVNRT进行房室结慢径射频消融。图9消融术中发现，出现一过性交界性心律伴室房传导阻滞或延缓，若再进行手术不排除出现三度房室传导阻滞的情况。暂停手术进行鉴别诊断。（图10）图10病例5：窦性心律（左帧）和心动过速（右帧）时体表心电图对比在多个导联形态有差别，部分导联可看到房室分离，判定为室速。图11然而，患者室速发生时，PP-V是30ms，HV是30ms，PP-V间期=HV间期，提示消融点邻近近端希氏束。图12该患者用心房刺激提前心房激动后，QRS波周长没有发生改变，有时候可看到房室分离，说明诊断室速是正确的。图13对该患者进行导管消融。消融过程中，先后出现左束支传导阻滞和右束支传导阻滞。放电终止后，左束支传导阻滞恢复，室速不能诱发，但1个月后室速复发看，但发作频率较前有所减少。图14-16左右滑动