年龄是大多数心律失常发展的独立危险因素，但高龄患者在临床试验中的代表性不足，致使此类患者在心律失常治疗中有效性和安全性的关键证据不足。JAmCollCardiol发表的一篇综述总结了衰老与心律失常的病理生理学，并介绍了最常见心律失常年龄特异性管理的现有证据，包括药物、导管消融术和心脏植入式电子设备。
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图1衰老对心律失常的影响：病因、临床表现和管理
缓慢性心律失常
心血管健康研究表明，心动过缓的发生率随年龄的增加而增加，在≥80岁的患者中心动过缓的发生率为10%。
1.窦房结功能不全（SND）
SND最常在70-80岁的患者中诊断出来，可导致患者头晕、晕厥、疲劳，或因“变时性功能不全”而不耐受运动。
2.房室传导阻滞（AVB）
一度AVB的患病率与年龄和/或传导系统的病理性病变相关。一度AVB大多为良性，但PR间期延长与房颤、左心室功能不全或心衰，及死亡率增加相关。研究显示，一度AVB是高龄患者（≥85岁）死亡率的最强预测因子。
二度Ⅰ型AVB患者的传导系统病变和结构性心脏病较多，其是否为良性尚存争论。对于症状性二度Ⅰ型AVB患者，不考虑年龄，均可进行永久性起搏治疗。且老年患者与年轻患者植入起搏器时的评估和适应证均无差异。
3.束支传导阻滞
束支传导阻滞的发生率随年龄增长而增加。双束支传导阻滞通常发生在高龄患者中，与晚期AVB、晕厥，甚至心源性猝死（SCD）相关，尤其是在交替性束支传导阻滞、二度Ⅱ型或晚期二度AVB，或短暂三度AVB的情况下。
现有指南建议，双束支阻滞或不明原因晕厥的患者、无症状的HV间期≥ms或心房起搏诱导的非生理性传导阻滞的患者，植入起搏器。
4.起搏器
SND和AVB是起搏器最常见的适应证，但起搏器治疗SND并不能提高生存率。双腔起搏器（DDDR）可改善老年患者的生活质量和功能状态，通常作为老年SND治疗的首选。对老年患者而言，单腔无导线心内起搏器是一种较好的选择，尤其是对于有持续性房颤，或心室起搏预期较少的患者。
5.异位起搏
在健康老年人中常发生房性和室性早搏。研究证实，室性早搏高负荷、左心室收缩功能障碍、心衰与死亡率增加相关。
快速性心律失常
1.室上性心动过速（SVT）
目前，≥80岁的房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）患者较少接受心律失常消融治疗。β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常用于规整的窄QRS波SVT。单独使用房室结阻滞剂无效、虚弱、患者预期寿命有限，或合并症使导管消融不可选时，可使用抗心律失常药物（AADs）治疗。
2.SVT导管消融术
在房性心动过速患者中，高龄是多源性房性心动过速的预测因素。尚无大型试验可提高老年房性心动过速患者消融治疗时的并发症和成功率信息。
3.房颤
房颤不但可增加卒中和心衰风险，且与体能和认知功能下降、无残疾生存期缩短及死亡率升高有关。
4.抗凝预防卒中
CHA2DS2-VASc评分（预测卒中风险）和HAS-BLED评分（预测出血风险）均强调高龄为重要的危险因素。≥80岁的房颤患者血栓栓塞风险和出血风险均增加，应进行个性化的抗凝治疗，如表1。
表1老年房颤患者的抗凝治疗
与华法林相比，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOACs）的药代动力学可预测，与其他药物和食物的相互作用少，不需要常规检查，或成为老年患者的首选。
在老年患者中，虚弱、跌倒、痴呆症，及脑微出血和脑淀粉样血管病的患病率增加均可增加出血事件风险。但研究证实，跌倒次以上时，与跌倒相关的硬膜下血肿风险才可超过抗凝治疗的获益。且无充分证据支持患者在抗凝治疗开始前常规筛查脑淀粉样血管病变。
另外，FDA已批准，在口服抗凝禁忌的房颤患者中，可用左心耳封堵装置替代口服抗凝治疗。
5.心率和节律控制
老年患者往往症状较轻，治疗初期可采用心率控制策略。Β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂是最有效的心率控制药物，且没有数据证明老年房颤患者的目标心率应与年轻患者不同。
年龄相关的药代动力学、虚弱和复方药剂改变可能导致心律失常。胺碘酮不会对左心室功能障碍的患者产生不利影响，更适用于老年患者，且胺碘酮的剂量不必因肾功能不全而调整。
6.导管消融
当AADs不能维持窦性心律时，肺静脉隔离可用于阵发性症状性房颤或持续性房颤患者心律控制。对于因永久性房颤、虚弱或严重的合并症而不适合肺静脉隔离的老年难治性房颤患者，可选用永久性起搏器联合房室结消融治疗房颤。
在一项对药物治疗无效的老年房颤患者的研究中，与房颤消融相比，房室结消融联合永久起搏器治疗，可更好地控制房颤，但它与较高的心力衰竭风险相关。在LVEF50%的情况下进行房室结消融时，应考虑植入心脏再同步治疗（CRT）。
7.心房扑动
≥80岁患者的房扑频率较＜50岁的患者高倍，且处理不因年龄变化。峡部依赖性房扑通常进行射频消融治疗。年龄≥75岁是房扑消融后新发房颤的预测因素。
室性心律失常和SCD
研究表明，在院外心脏骤停的八旬患者中，心律而非年龄是决定出院存活率的重要因素。事实上，室性心动过速或室颤患者（≥80岁）在出院时的存活率高于无除颤节律的年轻患者。老年室性心律失常和SCD的病因较年轻患者不同，主要为冠状动脉疾病和心力衰竭。
1.植入式心脏复律除颤器（ICD）
ICD可有效预防高危患者的心律失常性SCD。目前，ICD在高龄患者中应用的有效性和安全性尚存在较大的争论。根据《ACC/AHA/HRS使用标准》：对于NYHAII级或III级的≥80岁患者，可考虑植入除颤器进行治疗，但是不建议≥90岁的NYHAI级患者植入除颤器。
LVEF30%和肾功能不全是ICD植入术后不良预后的预测因素。LVEF≤20%是八旬患者ICD植入后1年死亡率（38.2%）的最强预测因子。
2.预防心室心律失常复发
尽管ICD在预防SCD方面有效，但ICD治疗（放电或抗心动过速起搏），与死亡率增加3-5倍，以及生活质量受损有关。
在随机试验的荟萃分析中，AADs和导管消融术均显著降低室性心动过速复发，但未改善死亡率，且ADDs在减少复发性室颤方面的益处主要由胺碘酮驱动。
3.CRT
在左心室收缩末期容积明显改善、逆转心室重构的患者中，CRT有抗心律失常的作用。CRT还可改善老年患者的生活质量、步速和虚弱程度。对于虚弱和多种合并症（包括肾功能不全）的患者，如果患者不需要除颤治疗，则CRT起搏器可能较CRT除颤器更好，且在实现症状和生活质量的获益同时，不增加除颤器功能。
此外，老年患者的肝肾功能下降，虚弱、预期寿命有限，以及存在竞争性合并症等，均是老年患者心律失常的治疗变得复杂化，其治疗要点如表2。
表2老年患者心律失常管理的主要观点
医脉通编译自：AnneB.Curtis,RoshanKarki,AlexanderHattoum,etal.ArrhythmiasinPatients≥80YearsofAgePathophysiology,Management,andOut