医院心脏科董哲老师提供病例分享！
医师简介
董哲，医院心脏科主治医师，医学博士。主要从事心血管疾病的诊治，在冠心病、心力衰竭、高血压等各种心血管疾病的诊疗方面积累了丰富的临床经验，尤其在冠心病的介入治疗方面有其独到的见解。目前主持国家自然基金青年项目1项，在国内外学术杂志发表学术论文20余篇，其中以第一作者身份发表SCI论文5篇,以通讯作者身份发表SCI论文1篇。
病例概况
患者男性，45岁，身高cm，体重80kg，司机，既往否认高血压、糖尿病病史，无食物药物过敏史，无手术外伤史，无饮酒史，有吸烟20年史，约10支/天，家族史无特殊。
患者主因“胸痛5小时”于年3月2日15:00入我院急诊抢救室。入抢救室生命体征：T36.3℃，P51次/分，R16次/分，BP75/55mmHg，急诊动脉血气：pH6.，pCO.9，pO.6，cLac7.7，cBase-18.8，提示严重酸中*，低氧血症。急诊抢救室治疗过程中，于15:30发作室速1次，15:34、15:40、15:43发作室颤3次，均予以电除颤后恢复窦律。
图1入院抢救心电图，提示V1-V4导联ST段抬高
初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高性心肌梗死（前壁）
右束支传导阻滞
心源性休克心功能IV级（Killip分级）
经心内科会诊后转入导管室行IABP置入，并行急诊冠脉造影。造影提示：前降支（LAD）自开口以远完全闭塞，右冠状动脉（RCA）自中段以远次全闭塞，前后对LAD、RCA行介入治疗，恢复前向TIMI3级血流，返CCU，行进一步监护治疗。
图2患者支架置入前后冠脉造影
术后返CCU后，心电图示患者间断出现三度房室传导阻滞（双束支阻滞），使用多巴胺的情况下，BP低至70/40mmHg，循环难以维持稳定，遂立即行VA-ECMO支持。
图3患者PCI及ECMO术后心电图
患者自3月2日于CCU监护治疗，入CCU时，超声心动图提示EF仅为26%，期间出现了心梗后心衰、心源性休克、心电风暴、贫血、感染、急性肾损伤等一系列问题。尽管ECMO置入23天，但患者自身心功能始终无法恢复，加之感染、急性肾损伤的加重，患者最后于4月4日宣布临床死亡，共存活33天。
图4患者除颤期间的室速、室颤次数分布图
患者室速发作时典型心电图，如下所示：
图5短联律间期室早导致室速心电图
图6短长短现象导致室速
心电风暴的处理
患者发作电风暴后，先后尝试了利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等药物控制室速发作，但效果欠佳。因疫情原因，3月17日前，院内无尼非卡兰可以使用。
3月15日，因室速频繁发作，高达次，药物治疗效果欠佳，遂对患者行冬眠疗法，对患者行气管插管及深镇静治疗，3月16日，患者室速发作较前一日前有所减少，频率减为70次。3月17日，开始使用尼非卡兰0.2mg/kg/h控制室速发作，此后室速发作次数显著减少。
3月22日，曾尝试减少尼非卡兰用量至0.mg/kg/h，减量后，患者当日室速发作频繁（47次），遂再次恢复尼非卡兰用量至0.2mg/kg/h，患者室速发作次数显著减少。此后至患者死亡前未再减少尼非卡兰用量，患者室速发作未再加重。
病例特点治疗体会
该患者为中年男性，心梗后心衰、心源性休克，低EF值。
得益于早期使用VA-ECMO支持，使得患者尚存一线生机，我们希望通过机械循环支持，为患者自身心功能的恢复创造机会，但遗憾的是由于心肌缺血面积过大，缺血时间长，梗死范围广泛，患者严重心衰始终难以纠正。
治疗期间心电风暴的持续存在和多达余次的除颤，成为患者心功能恢复的拦路虎，甚至导致心功能的恶化。
患者自身心肌的大量丢失导致心功能难以纠正，且无心脏移植机会，加之感染、急性肾衰竭等综合因素导致患者最终死亡。
3月17日加用尼非卡兰后室速减少，且3月22日尼非卡兰减量后室速发作再次增多，恢复剂量后，室速发作再次得以控制，说明了尼非卡兰在这例患者心电风暴的治疗中发挥了至关重要的作用。
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