题5
15岁男性，临床诊断：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄，心脏扩大，心功能Ⅲ级。口服地高辛0.25mg，每日1次，治疗1个月。近3d主诉恶心、厌食、倦怠。心电图检查Ⅱ导联连续记录见图5-1。
心电图诊断及临床意义为：
A.心房颤动、二度房室传导阻滞、交界性逸搏-室性期前收缩二联律、ST-T改变，提示洋地*中*B.心房颤动、二度房室传导阻滞、室性逸搏-室性期前收缩二联律、ST-T改变，提示洋地*中*C.心房颤动、三度房室传导阻滞、交界性逸搏-室性期前收缩二联律、ST-T改变，提示洋地*中*D.心房颤动、三度房室传导阻滞、室性逸搏-室性期前收缩二联律、ST-T改变，提示洋地*中*C
解析：本例风湿性心脏病患者在口服地高辛治疗过程中，出现恶心、厌食、倦怠等症状，心电图示心房颤动，RR间期呈长短交替出现且固定（分别为ms与ms），QRS波群呈室性二联律（宽窄交替）。心电图诊断：①心房颤动；②三度房室传导阻滞；③交界性逸搏-室性期前收缩二联律；④ST-T改变，提示洋地*中*。
患者在服用洋地*后，最早的心电图改变通常有T波电压下降和QT间期缩短，但是较典型的表现为ST段压低，由ST段压低所致的T波初始部分下移，由此形成双相T波，其初始部分倒置和终末部分直立，一起形成所谓“鱼钩样”ST-T改变。此属于洋地*效应的心电图改变，标志着患者应用过洋地*，并不意味着洋地*中*，更不是停用洋地*的指征。洋地*效应与剂量不一定成比例，个体差异性很大，与制剂类型、用药时间、给药途径、心肌本身情况，既往心电图形态、心率、心律都有关系。部分患者已经出现恶心、呕吐、期前收缩等中*症状，心电图上可以不出现“鱼钩样”ST-T改变。
洋地*中*在服用该药的患者中很常见，在一项服用此药的住院患者前瞻性研究中，23%患者发生了明确的中*表现。虽然胃肠道症状十分常见，并可出现神经系统表现，但心脏并发症是洋地*最严重的*性反应。众所周知，洋地*可引起几乎所有类型的心律失常，导致冲动形成障碍或传导功能受损。不同类型的心律失常在相对短时间内常在同一患者中出现，当同时发生自律性增高和传导功能受损时，应特别怀疑洋地*中*。重要的是应注意，虽然某些心律失常是洋地*中*的特征性表现，但是没有一种心律失常可以确诊洋地*中*。
心房颤动合并三度房室传导阻滞常见于洋地*中*，因洋地*既能抑制房室传导，又能提高异位灶的兴奋性。其心电图常表现为心房颤动合并缓慢规则的心室律。而心房颤动合并三度房室传导阻滞又伴发室性期前收缩二、三联律时，很容易漏诊三度房室传导阻滞，此时只要测量逆偶联间期固定或与逸搏周期一致，即可诊断合并三度房室传导阻滞（本例正是如此）。少数情况下，心房颤动合并三度房室传导阻滞，心电图可表现为房室交界区上层三度阻滞，下层文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。其特点为QRS波群形态正常，RR间期由长-短-突长呈"渐短突长"或RR间期呈长、短等数种表现。长RR间期与短RR间期呈倍数关系，表明f波与QRS波群无关，存在完全性房室分离，应首先考虑房室交界区上层发生三度阻滞影响f波下传，交界区节律点在下传心室途中又出现文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。
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