1
心悸，有哪些病因？
根据诊断学上的定义，心悸（palpitation）是指自觉心脏跳动的不适感或心慌感。许多人认为心悸时患者的心跳一定是快的，其实并非如此，心悸症状发作时，心率可快、可慢，心律可以是规则的，也可以是不规则的。心悸的病因可分为心源性和非心源性，这两方面病因又有不同的分类，具体如下表：
（▲▼上下滑动查看全部内容）据统计，在上表心悸的诸多病因中，最常见的五大病因分别是惊恐或焦虑、心房颤动、阵发性室上速、室性早搏和心房扑动。可见，除了心律失常之外，心理因素在心悸症状中占有很大的比重。2
面对心悸患者，如何问诊？
心悸症状的特点往往能够为明确病因提供检查的线索，因此对心悸患者的问诊极为重要。面对一名心悸的患者，可以尝试从以下几个方面问诊：1.心悸症状从何时开始？每次持续多久？有研究表明，心悸时间越长，越可能是心源性病因，尤其是心律失常。心悸发作时只持续数秒或片刻时间的最可能是室性早搏或房性早搏；而持续长达数分钟或更长时间的则应考虑是室上性心动过速、室性心律失常或焦虑状态。2.心悸发作时患者在做什么？如果患者心悸发作时处于静坐休息状态，提示可能与迷走神经介导的病因有关，最常见的是室性早搏；当高强度运动后出现心悸症状，提示可能由于身体脱水加重二尖瓣脱垂或出现运动性晕厥。此外，工作过程中出现心悸或夜间睡眠时突发心悸提示心源性的可能性更大，而在人群中讲话时出现心悸可能和焦虑或室上性心动过速有关。心悸发作时的体位或者体位变化同样可以提供很多线索。例如，房室结折返性心动过速常出现在由卧位转为站立时出现，室上性心动过速或室性早搏则多于卧位时出现。3.心悸的性质是什么？心悸症状发作时，患者能感受到胸腔内快速的扑动感，提示室性或室上性心律失常，包括窦性心动过速；心悸症状的规则性或不规则性对心律失常的类型具有指导作用。室上性或室性早搏时，患者常能感受到「啪嗒啪嗒」的跳动感或强有力的搏动后出现停跳感。此外，如果患者心悸时伴有颈部不规则的拍动感强烈提示室性早搏、完全性房室传导阻滞、起搏器综合征或室性心动过速。4.既往史既往史对鉴别心悸的病因同样非常重要，尤其是已经明确诊断的器质性心脏病、心律失常、内分泌疾病、神经系统疾病、血液系统疾病。此外，问诊过程中最容易被遗漏的是心理疾病和精神疾病。有研究表明，年轻、合并躯体残疾、有疑病症行为或躯体化症状的患者更容易因心理因素产生心悸症状。5.用药史接诊一名心悸患者，应详细询问所有的用药史，包括处方药、非处方药、中成药，甚至是保健品。此外，还应当详细了解近期是否停用过相关药物，或者调整过药物剂量，尤其是β受体阻滞剂等抗心律失常药物，或者抗焦虑药物。*麻药物的使用也不能忽略。6.个人史应详细了解患者是否平常有饮茶、饮用咖啡的个人习惯，是否长期吸烟、饮酒。除此之外，应询问患者近期是否有应激事件，家庭是否有变故，工作上是否承担了很大的压力。7.家族史询问患者是否有心律失常的家族史，尤其是长QT综合征、Brugada综合征、心肌病等遗传性疾病，注意询问是否有家庭成员发生猝死或早发冠心病（男性年龄低于55岁，女性年龄低于65岁）。3
面对心悸患者，如何查体？
体格检查对每一位心悸患者都非常重要。首先应测量患者的生命体征，察看患者的一般状态，生命体征不平稳及痛苦表情、呼吸急促的患者提示病情危重，需要紧急处理。对于病情平稳的患者，生命体征与心悸症状发作前的变化也能提供诊断的线索：?患者心率较发病前增快伴体重下降，提示甲状腺功能亢进；?心率增快、呼吸频率增快伴血氧饱和度下降提示肺部疾病，如肺栓塞；?血压下降或体位性低血压提示血容量不足。除了生命体征之外，还应对患者进行全面的体格检查，以排除不同系统的疾病，指导下一步治疗。其中，最重要的是心脏查体，包括心尖搏动点是否偏移、心界是否扩大、心率是否增快、心律是否整齐、瓣膜是否存在杂音、有无心包摩擦音等。4
心悸患者，应完善哪些检查？
如上所述，与心悸有关的病因众多，为了明确病因和鉴别诊断，需要完善较为全面的检查，主要包括：三大常规、生化、凝血功能、心肌酶、肿瘤标记物、内分泌激素（尤其甲状腺功能）、12导联心电图、心脏超声、腹部B超、胸片等，之后根据可能病因和异常结果进一步完善相关检查。那么，什么情况下应考虑给患者预约动态心电图检查？动态心电图能连续记录24小时的心电信息，因此能够发现普通心电图上「抓不到」的心律失常，还能动态分析一天中心率的变化情况。指南推荐，当一名心悸患者符合以下特点时，应考虑完善动态心电图检查：?当患者的病史、体格检查和普通心电图提示心律失常的可能性；?当患者已存在结构性心脏病，具有心源性猝死或遗传性离子通道病的家族史，属于心律失常的高危人群；?当患者强烈要求确认症状是否是心悸症状，或需要一个合理的解释；?当心悸症状需要一个正式的诊断，以指导治疗，包括抗心律失常药物或导管消融治疗。当然，动态心电图只能连续记录1～3左右的心电信息，对于一些发作频率较低的心律失常敏感性较低，因此高度怀疑心律失常所致的不明原因心悸患者可选择更长时间的心电监测装置，包括植入式循环记录仪。图1.植入式循环记录仪示意图（图源：JACCClinElectrophysiol）
通过详细的问诊、体格检查和辅助检查，大部分心悸患者都能明确病因。通过改善生活方式、服用药物、导管消融、心脏起搏及外科手术等方法解除病因后，心悸症状多可随之缓解。
小贴士策划：ly投稿：wangliya1dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献：[1]ClaraWeinstockDO,HilaryWagnerDO,SnuckelM,etal.Evidence-BasedApproachtoPalpitations.MedicalClinicsofNorthAmerica,;(1):93-.[2]SteinbergJS,VarmaN,CygankiewiczI,etal.ISHNE-HRSexpertconsensusstatementonambulatoryECGandexternalcardiacmonitoring/telemetry.AnnNoninvasiveElectrocardiol.;22(3):e.[3]ZimetbaumP,JosephsonME.Evaluationofpatientswithpalpitations.NewEnglJMed.;(19):–73.[4]GiancaterinoS,LupercioF,NishimuraM,HsuJC.CurrentandFutureUseofInsertableCardiacMonitors.JACCClinElectrophysiol.;;4(11):-.[5]WexlerRK,PleisterA,RamanSV.Palpitations:EvaluationinthePrimaryCareSetting.AmFamPhysician.;96(12):-.（▲▼上下滑动查看全部内容）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇