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——轻轻考
备考技巧
掌握窦性心律失常的病因和临床意义；病态窦房结综合征的心电图特点及处理原则；窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则；窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则。掌握房性期前收缩的常见病因、心电图特点及治疗；心房扑动及颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗；阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗。掌握阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗；室颤的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗；室性期前收缩的常见病因、心电图特点及治疗。掌握房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图特点，房室传导阻滞的治疗。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
考点一、心脏电生理基础
心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。
正常情况下，窦房结是心脏的起搏点。冲动从窦房结→结间束（分前、中、后束）→房室结→希氏束→束支（分左、右束支，左束支又分前支和后支）→浦肯野纤维→心室。这种先后有序的电激动的传播，引起了一系列电位变化，形成了心电图上相应的波形（如图）。
弄清波形产生的原理，是推导各类心律失常心电图表现的基础，各种波形的临床意义及正常值见下表。
考点二、窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
病态窦房结综合征
病因
①吸烟、饮茶、运动、激动等
②发热、贫血、甲亢、心肌缺血、心肌炎、心衰、阿托品等
①健康青年人、运动员、睡眠状态
②颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、胺碘酮、β受体阻滞剂
窦房结病变、供血减少
窦房结周围神经和心房肌病变
ECG
特点
窦性P波规律出现
心率～次/分
PR间期0.12～0.20s
QRS波正常
窦性P波规律出现
心率60次/分
常伴窦性心律不齐（同一导联上PP间期差异0.12s）
持续而显著的窦缓50次/分
窦性停搏与窦房阻滞
窦房阻滞与房室阻滞并存
心动过缓-心动过速综合征
临床
表现
可无症状，或有原发病症状
可无症状
可有心排血量不足的症状
与心动过缓有关的心、脑供血不足的症状
治疗
治疗原发病，避免诱因
β受体阻滞剂
无症状者无需治疗。有症状者给予阿托品、异丙肾、起搏器
无症状者无需治疗
有症状者，安置起搏器
下列心律失常，表现为心律不整齐的是
A.房性期前收缩 B.一度房室传导阻滞 C.窦性心动过速D.窦性心动过缓 E.阵发性室上性心动过速
男，18岁，运动员。常规体检发现心跳慢，无自觉不适，平素体健。查体：BP20/80mmHg，心率50次/分。心电图：窦性心动过缓。为初步判断其窦性心动过缓是否为生理性，再测量患者心率之前应嘱其
A.安静休息
B.运动
C.Valsalva动作D.深呼气
E.深吸气
1.A2.B
考点三、期前收缩（早搏）
期前收缩也称过早搏动，简称早搏，是最常见的心律失常之一，发生率仅次于窦性心律失常。早搏分为房早、室早及房室交界性早搏，其中以室早最常见。为明确区分窦性P波及非窦性P波，此处特意将后者称为P′波。
房性早搏
房室交界性早搏
室性早搏
激动起源
窦房结以外心房的任何部位
房室交界区
房室交界区以下的部位
P波
①无窦性P波
②提早出现的房性P′波，与窦性P波形态不同
①无窦性P波
②逆行P′波，在QRS波群之前、之中或之后出现
无窦性P波
偶有逆行P′波
QRS波
①P′波后可有可无QRS波
②形态多与窦性QRS相同少数不同（室内差异性传导）
①W波后有QRS波
②形态多与窦性QRS相同少数不同（室内差异性传导）
①提早出现宽大畸形的QRS波为室早特征
②QRS时限0.12s
间期
P′R间期≥0.12s
P′R0.12s或RP′0.20s
无P′波
代偿间歇
房早后常有不完全性代偿间歇完全性代偿间歇少见
早搏后常有完全性代偿间歇
室早后完全性代偿间歇
发病情况
60%正常成人偶可发生
各种器质心脏病均可发生
正常人可有
正常人+各种心脏病
最常见的心律失常
治疗
无须治疗
普罗帕酮、莫雷西嗪、β受体阻滞剂
通常无须治疗
详见后述
知识点1.无器质性心脏病
（1）无明显症状 室性期前收缩不会增加心脏性粹死的危险性，如无明显症状，无需治疗。
（2）有明显症状 如有明显症状，治疗以消除症状为目的。应作好解释工作，减轻患者焦虑与不安。避免诱因如吸烟、咖啡、激动等。必须时可给予β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
（3）二尖瓣脱垂伴室性期前收缩 首选β受体阻滞剂。
知识点2.急性心肌缺血
（1）急性心肌梗死24小时内并发室早 易发生心室颤动，特别是出现以下情况时：①频发室早（5次/min）多源性室早；③成对或连续出现的室早；④室早落在前一个心搏的T波上（即RonT）。
过去 多主张预防性应用抗心律失常药物，首选静脉注射利多卡因。
现在 认为室颤的发生与室早并无必然关系，不主张预防性应用抗心律失常药。若急性心梗发生窦性心动过速+室早，应早期应用β受体阻滞剂，可能减少室颤的危险。
（2）急性肺水肿或严重心衰并发室早 应改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地*中*或电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）。
知识点3.慢性心脏病变
陈旧性心梗、心肌炎、心肌病常伴室早，应积极治疗，因室早是这类患者心脏性猝死的独立危险因素。
（1）β受体拮抗剂 虽对室早的疗效不显著，但可降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。
（2）胺碘酮 对这类患者有良好的治疗效果，但长期使用副作用发生率较高。
（3）ACEI/ARB 通过改善心功能而减少、抑制室早，可明显减少心源性死亡率。
（4）Ⅰ类药物 虽能有效减少室性期前收缩，但患者总死亡率和猝死的风险反而增加，因为这些药物本身具有致心律失常作用，故严禁使用Ⅰ类药物。
考点四、心动过速
心动过速是指窦房结或异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律（早搏连续出现3次或3次以上）。根据节律点发生部位的不同分为窦性、房性、交界性及室性心动过速。因房性和交界性心动过速的P′波不易区分，故将两者统称为室上性心动过速（室上速）。
知识点1.三种心动过速的比较
窦性心动过速
室上性心动过速
室性心动过速
病因
生理反应：运动、激动等
发热、贫血、甲亢
风湿热、心肌炎、心衰
通常无器质性心脏病
各种器质性心脏病者
冠心病最常见
偶见于无器质性心脏病者
ECG
特点
窦性P波
频率次/分
PR间期0.12～0.20s
QRS波正常
心率-次/分，节律规则
QRS波正常，伴束支或室内差
异性阻滞时可有宽QRS波
逆行P波
≥3个的室早连续出现
心室率～次/分
心室率可规则或不规则
房室分离
心室夺获或室性融合波（特征性）
临床
表现
可无症状，或有原发病症状
可突然发生、突然终止
持续时间长短不一
心悸、紧张、乏力等
非持续性室速无症状
持续性室速常表现为气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚至心衰
治疗
治疗原发病，避免诱因
β受体阻滞剂、地尔硫?
刺激迷走神经终止发作
腺苷、维拉帕米
洋地*、β受体阻滞剂
电复律、射频等治疗
去除病因和诱因
无动力学障碍首选利多卡因
有动力学障碍者首选电复律
介入和射频
知识点2.特殊类型的室性心动过速
（1）加速性心室自主节律 也称缓慢型室速。心电图表现为：
①连续发生3～10个起源于心室的QRS波群，心率常为60～次/分。
②心动过速的开始和终止呈渐进性。
③由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。
（2）尖端扭转型室速 尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名。频率～次/分。QT间期0.5s，U波显著。
治疗：
①静脉注射硫酸镁可终止和预防尖端扭转型室速的发作；
②ⅠA类、Ⅲ类药物均可使QT间期延长，不宜使用；ⅠB类药物（利多卡因、苯妥英钠）对本病无效。
知识点3.心动过速的治疗
窦性心动过速、室上性心动过速与室性心动过速的治疗原则如下图所示。
易错易混题：
女，42岁。阵发性心悸3年，无心跳间歇感。发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是
A.心房扑动
B.阵发性室上性心动过速
C.心房颜动
D.窦性心动过速
E.阵发性室性心动过速
转复长QT间期所致尖端扭转型室速的最适宜药物是
A.硫酸镁
B.利多卡因
C.胺碘酮
D.肾上腺素
E.普罗帕酮
室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是
A.利多卡因
B.胺碘酮
C.同步电复律
D.人工起搏超速抑制
E.压迫颈动脉窦
7.B8.A9.C
考点五、心房扑动
知识点1.常见病因
（1）阵发性房扑可见于无器质性心脏病者。
（2）持续性房扑见于风心、冠心、高心、心肌病、肺栓塞、慢性心衰、二狭、三狭等。
（3）甲亢、酒精中*：心包炎等。
知识点2.心电图特点
（1）心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联最明显。
（2）典型房扑的心房率为～次/分。
（3）心室率规则或不规则，心房率次/分时，心室率次/分（2：1传导）。
（4）QRS波群形态大多正常。当出现室内差异性传导时，可有QRS波增宽、形态异常。
知识点3.临床表现
（1）具有不稳定型倾向，可恢复为窦性心律或进展为心房颤动，但也可持续数月或数年。
（2）心室率不快者可无症状。心室率快者可诱发心绞痛、充血性心衰。
（3）体检可见快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音。
知识点4.治疗
（1）药物治疗
①减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻海剂、洋地*等；
②转复房扑的药物包括ⅠA类（如奎尼丁）、ⅠC类药（如普罗帕酮）；
③如房扑合并冠心病、充血性心衰时，应选用胺碘酮。
（2）直流电复律 终止房扑最好的方法是直流电复律。
（3）食道调搏 也是转复房扑的有效方法。
（4）射频消融 可根治房扑，主要适用于血流动力学不稳定的房扑。
（5）抗凝治疗 持续性房扑的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。
考点六、颤动
知识点1.心房颤动的常见病因
（1）正常人 房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。
（2）心脏疾病 风心病、冠心病、高心病、甲亢心、心肌病、心包炎、心衰等。
（3）肺部疾病 慢性肺心病、急性缺氧、高碳酸血症等。
（4）孤立性房颤 房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。
（5）老年房颤 老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
知识点2.心房颤动的分类
名称
临床特点
首诊房颤
首次确诊（首次发作或首次发现）
阵发性房颤
持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止
持续性房颤
持续时间7天，非自限性
长期持续性房颤
持续时间≥1年，患者有转复愿望
永久性房颤
持续时间1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望
知识点3.心房颤动的临床表现、心电图特点及与心室颤动的比较
心房颠动
心室颤动
病因
①阵发性房颤可见于正常人
②持续性房颤见于风心、冠心、高心、甲亢心、心肌病、缩窄性心包炎等
①缺血性心肌病
②延长QT间期的药物、严重缺氧缺血WPW综合征并房颤等
ECG
特点
P波消失，f波出现，频率～次/分心室率极不规则，通常为～次/分QRS波形态正常或增宽（室内差异性传导）
波形、波幅、频率均极不规则
无法辨认QRS波群、ST段与T波
临床
表现
①心室率次/分可发生心绞痛、心衰
②心排出量可减少25%以上
③可并发体循环栓塞
④第一心音强度变化不定、心律极不规则、脉搏短绌——三大体征
①意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0
②伴急性心梗的原发性室颤预后佳
不伴心梗的室颤，1年复发率为20%～30%
知识点4.房颤的治疗
应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应的处理。治疗措施包括抗凝、复律、控制心室率。
（1）抗凝治疗
房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并心脏瓣膜病变者，需用华法林抗凝。对于非瓣膜病变者，需采用CHADS2评分法对患者进行危险分层，然后进行相应治疗，如下表。
评分标准（危险因素）
CHADS2评分
临床处理原则
近期心力衰竭（1分）高血压（1分）
年龄≥75岁（1分）糖尿病（1分）
血栓栓塞病史（2分）
≥2分
发生血栓栓塞的危险性较高，应口服华法林
维持INR2.0～3.0，预防脑卒中发生
1分
口服华法林或阿司匹林
0分
无需抗凝治疗
（2）转复窦性心律
将房颤转为窦性心律的方法包括药物转复、电转复和导管消融治疗。
①药物转复可以选用ⅠA类（查尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC类（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）药物。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，现已少用。
ⅠC类也可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。
目前首选胺碘酮，致心律失常发生率低，尤其适用于合并器质性心脏病患者。
②电转复 适用于房颤发作时伴有血流动力学障碍（如急性心衰、血压下降）、药物转复无效者。
③导管消融 近年采用的复律方法，为二线治疗，不作为首选治疗方法。主要适用于症状反复发作，并且抗心律失常药物治疗无效的阵发性和持续性房颤。
复律前后的抗凝治疗 房颤持续不超过24小时，复律前无需抗凝治疗，否则应在复律前接受华法林抗凝治疗。抗凝治疗遵守“前三后四”的华法林抗凝模式，即复律前要用华法林3周，维持凝血酶原时间国际标准化率（INR）在2.0～3.0，转复成功后继续抗凝治疗3～4周。
（3）维持窦性心律 可使用氟卡尼、普罗帕酬、胺碘酮、伊布利特、索他洛尔等。
（4）控制心室率 近年的研究表明，持续房颤选择“减慢心率+预防血栓栓塞”，其预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，并且简便易行，尤其适合老年患者。控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等。
①对于无器质性心脏病的房颤患者，目标心室率控制在次/分。
②对于合并器质性心脏病的房颤患者，根据具体病情决定目标心率。
考点七、心脏传导阻滞
冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称为窦房传导阻滞。在心房与心室之间，称为房室传导阻滞。位于心房内，称为房内阻滞。位于心室内，称为室内阻滞。
知识点1.房室传导阻滞
一度房室阻滞
二度Ⅰ型房室阻滞
二度Ⅱ型房室阻滞
三度房室阻滞
病因
正常人或运动员
多为功能性
多为器质性病变
器质性病变
阻滞
部位
任何部位的传导缓慢均可导致
房室结（多见）
希氏束近端（少见）
房室结
希氏束远端或束支
希氏束及其近邻室内传导系统的远端
预后
预后好
预后好
预后差
预后差
ECG
特点
PR间期0.20s无QRS波脱落，每个P波后均伴随QRS波
①PR进行性延长；包含受阻P波在内的RR正常PP2倍
②最常见的房室传导比例为3：2或5：4
③QRS波大多数正常
①PR间期恒定不变部分P波后无QRS波
②最常见的房室传导比例为3：1或4：1
③QRS波正常或畸形
①完全房室传导阻滞房室各自独立
②P波与QRS波无关PR间期不固定
③心房率快于心室率
④QRS波正常或增宽
临表
无症状
可致心悸、心搏脱漏
可致心悸、心搏脱漏
心绞痛、晕厥、心衰
治疗
无需治疗
无需治疗
心室率显著缓慢，并有症状者给予起搏治疗阿托品适用于阻滞部位在房室结者异丙基肾上腺素适用于任何部位传导阻滞
知识点2.室内传导阻滞
（1）定义 室内传导阻滞是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导阻滞可为单支、双支或三支病变。
（2）病因右束支阻滞较常见，常发生于风心、高心、冠心、心肌病、先心病、大面积肺梗死、急性心梗、正常人。左束支阻滞发生于充血性心衰、急性心梗、急性感染、高心、风心、冠心、梅*心、奎尼丁中*。
（3）右束支阻滞的心电图表现 QRS时限≥0.12s。V1～2导联呈rsR，R波粗钝；V5、V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限0.12s。
（4）左束支阻滞的心电图表现 QRS时限≥0.12s。V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波。V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。V5～6T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞的图形与上述相似，但QRS时限0.12s。
（5）左前分支阻滞 额面平均QRS电轴左偏达-45°～-90°。Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形，QRS时限0.12s。
（6）左后分支阻滞 额面平均QRS电轴右偏达+90°～+°。Ⅰ导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波，且RⅢRⅡ，QRS时限0.12s。
考点八、抗快速心律失常药物
生理学已经讲到，心肌细胞的典型动作电位分0、1、2、3、4期，0期由Na+内流产生；1期Na+通道关闭，由一过性K+外流形成；2期主要由Ca2+内流产生；3期主要由K+外流形成；4期为静息期，其离子机制复杂。
目前治疗心律失常的主要策略是降低心肌组织的异常自律性、减少后除极、调节传导性或有效不应期以消除折返。达到上述目的的主要方法包括：
①阻滞钠通道；
②拮抗心脏的交感效应；
③阻滞钾通道；
④阻滞钙通道。
为此，临床上将抗快速心律失常药物分为以下四类，其中Ⅰ类再分为三个亚类。
分类
作用原理
代表药物
Ⅰ类
阻断快速钠通道
—
ⅠA类
ⅠB类
ⅠC类
减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程
不减慢Vmax，缩短动作电位时程
减慢Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程
奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
美西律、苯妥英钠、利多卡因
氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮
Ⅱ类
阻断β肾上腺素能受体
美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
Ⅲ类
阻断钾通道、延长复极
胺碘酮、索他洛尔
Ⅳ类
阻断慢钙通道
维拉帕米
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