作者：唐其柱（武医院）
心肌重构是指在内源性或外源性因素影响下，正常心脏心肌结构和功能的不断调整，主要表现为左心室和（或）右心室空间构象和生物学效应的改变。高血压、心肌缺血、瓣膜病和心肌疾病等多种心血管疾病均可引起心肌重构，不仅导致心脏收缩、舒张功能障碍,而且可产生各种心律失常。如在肥厚性梗阻性心肌病，52％出现室上性心动过速、21％出现心房扑动/心房颤动、50％出现复杂性室性心律失常、27％出现室性心动过速、25％出现缓慢性心律失常
心肌重构导致心律失常主要有三个因素，一是心肌纤维化，二是心肌细胞肥大引起电生理异常；三是心肌缺血。
重构早期即可出现心肌超微结构的异常，常有心肌细胞肥大、心肌纤维化、心肌纤维排列紊乱，进而出现心电不稳定，心肌电生理特性如传导性、自律性发生改变。
心肌细胞肥大（心肌细胞横截面积增大）使之与毛细血管进行氧交换的距离增加，使心肌内的冠状动脉储备能力下降，肥厚的心肌又增加了心脏的需氧量，从而使左心室心肌发生相对的缺血缺氧。同时，心肌细胞膜离子流改变，局部电不均一性，透壁复极离散度增加，易产生折返、触发活动及异常的自律性，导致室性心律失常。
心肌重构后心肌细胞钙超载，钙通道蛋白合成减少，内流减少，导致有效不应期缩短及事件相关电位频率适应性下降；心肌重构后减少的快速延迟整流钾电流和缓慢延迟整流钾电流导致心肌的复极储备降低，影响有效不应期及频率适应性。此外，心肌重构后离子通道的编码基因水平也有所改变。在啮齿类动物心肌肥厚模型中，编码Ito的α亚单位Kv4.2，Kv4.3及β亚单位KChIP2在各种均表现为下调变化。此外，传导不均一性和功能下降等电生理改变也能促进心律失常的发生。
心脏的兴奋传导主要由心肌细胞膜上的离子通道控制，miRNAs通过调控离子通道基因的表达参与心肌电重构过程。miR-1、miR-、miR-除与心肌重构关系密切外，还可调控多个心电活动的关键节点。如miR-1具有多个靶点，其中GJA1编码缝隙连接蛋白Cx43，KCNJ2编码钾离子通道亚单位Kir2.1，调节心脏传导；窦房结环核苷酸门控通道HCN2和HCN4调节心脏的自律性；KCNA5、KCND2和KCNE1编码钾离子通道，调节心脏的复极过程；SLC8A1编码钠-钙交换蛋白调节细胞内钙离子的转运。此外，miR-30a/b/c、miR-26a/b、miR-a/b、miR-16和miR-27a/b被预测为L型钙通道的阻断剂。
组织间隙连接蛋白（Cx)主要负责细胞之间的电信号传导和物理信息交流。已经证实，Cx是参与室性心律失常发生的主要蛋白分子。目前已知心肌细胞膜表面存在多种Cx表型,包括Cx40、Cx43和Cx45等,左心室心肌细胞主要表达Cx43表型，它是心室肌细胞间重要的蛋白质分子，是介导心室肌细胞间电流传导的主要导体。Cx43组成的缝隙连接通道通过调控心肌细胞间的离子交换来促进心肌电偶联，达到调节心肌细胞间同步收缩的机械偶联作用。在心肌重构的早期，Cx43表达会轻度增加，但是在后期或失代偿期则显著下降，并且重新分布排列，且室性心律失常的易感性明显增加。心衰使Cx43表达下降50％，部分蛋白质去磷酸化。心肌梗死后，梗死边缘区Cx43紊乱分布于细胞间侧侧连接处，端端连接处Cx43的量明显减少,距梗死区稍远心肌,Cx43分布密度减少。
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