作者:刘铮(中国医学科医院)方丕华(中国医学科医院)
选择导管消融的室性心动过速患者，绝大多数在内膜侧消融可获得成功，但仍有9-25％患者，单纯心内膜导管消融难治愈1-4。随着导管消融技术的不断发展和对室性心律失常机制及相关解剖结构的研究不断加深，对外膜起源室性心律失常的认识也逐步深入。本文概述近年来心外膜室性心律失常导管消融的临床研究进展。
1心外膜室性心律失常的心电图特征
心外膜起源室性心律失常心电图QRS形态有相应的特征（表1），了解这些特征有助于预先识别可能需要外膜消融的患者。
表1.提示需要心外膜途径消融的室性心律失常心电图标准特征
但应注意，单纯的这些心电图标准只能反映室性心律失常的激动出口位于心外膜部位而器质性室性心律失常，出口在外膜并不能排除折返环可以在内膜消融成功。同样，不存在这些心电图特征，也并不能排除需要心外膜消融的可能性，因为在心室激动起源位于心内膜的情况下，介导室性心律失常的关键部位却可能位于心外膜。
2心外膜室性心律失常的电生理特点
因为在心室激动起源位于心内膜的情况下，介导室性心律失常的关键部位却可能位于心外膜，细致的电生理检查有助于准确定位室性心律失常消融靶点。
2.1心动过速下标测
电生理检查可以发现许多提示室性心律失常起源于心外膜的信息。Tzou等17在研究器质性外膜室速时发现：心动过速下，心内膜侧最早激动部位可以记录到远场电位提前近场电位的激动顺序，前10ms心内膜激动面积较大。在心内膜最早心室激动部位起搏，无法夺获局部记录到的远场电位，且心内膜侧最早心室激动部位S-QRS。
2.2窦律下基质标测
对于血流动力学不稳定器质性室速的患者而言，可以通过窦律下电压标测发现患者致心律失常基质。由于心内膜单极电图可以提供远场电位信息，相比心内膜双极电图可以相对准确地反映心外膜瘢痕状况，因此，首先在窦律下行内膜的单极电压标测，有利于发现心外膜致心律失常瘢痕。Polin等19发现右室内膜单极电压≤5.5mV与ARVC心外膜瘢痕区（双极电压＜1.0mV）面积和分布相关（r=0.63~0.81，p＜0.05）。Hutchinson等20也发现在非缺血性器质性室速患者中，左心室心内膜单极电压＜8.27mV时，左室心外膜存在低电压的患者中占82％，且心内膜单极低电压分布与心外膜双极低电压区域61％重叠。Tokuda等21则发现，在非缺血性室速患者中，右室内膜单极电压＜4.4mV对于预测对应外膜侧瘢痕的敏感性为93％，特异度为76％，左室内膜单极电压＜5.1mV对于预测相对外膜侧瘢痕的敏感性为91％，特异度为75％22。
2.3既往心内膜消融反应
既往内膜消融失败的患者往往提示需要进行外膜消融。Schmidt等23研究发现，在心内膜消融失败的室性心律失常患者中，73％的致心律失常病灶位于心外膜。Tedrow等24认为对于首次心内膜消融失败的室速患者，无论心电图QRS形态如何，再次消融应当首选心外膜途径。
3心外膜室性心律失常的消融现状
3.1特发性室性心律失常
特发性室性心律失常外膜病灶常位于左室顶部（9-12.2％）4,15及房室交叉区域（1.2％）11。两者均以局灶机制为主，儿茶酚胺可以诱导发作，腺苷则可以减少发生4。后者绝大多数表现为运动触发的心动过速，75％的患者有晕厥和先兆晕厥，多数患者对β受体阻滞剂治疗无效11。
左室顶部和房室交叉部起源室性心律失常，可以通过冠状静脉途径和心包途径消融，消融即刻成功率为42.9-％,远期成功率为35.7-％，复发率为0-16.7％。影响消融成功的主要因素是导管无法到达起源部位，阻抗高无法放电，距离冠状动脉较近。消融造成冠脉损伤和因为临近冠脉而放弃消融的发生率为16-28.6％。解剖因素引起的消融导管无法到位的发生率为16.7-29.6％1,4,10,11,15,25。
3.2器质性室性心律失常
伴有器质性心脏病的室性心律失常多为瘢痕相关的大折返机制。根据原发病，可以分为缺血和非缺血相关的瘢痕性室性心律失常两大类。前者占需要外膜消融室速的39％26，其瘢痕区域与存在病变的冠脉支配区域相关，心内膜侧瘢痕面积较心外膜侧大27，因此多数内膜侧消融既可成功。有6-15％的心肌梗死后室速需要心外膜的干预，而这类患者病变部位主要累及右冠状动脉和回旋支动脉所支配心肌，较少存在室壁瘤，大块的瘢痕较少，病变多是散在的纤维组织28-30。此外，曾经内膜侧消融失败亦是需要外膜消融的依据29。非缺血性瘢痕室速中最常见者为扩张性心肌病。瘢痕主要集中在心肌深层和外层3,19,27，位置分布在瓣环周围3,31；也可以没有明显的瘢痕形成，而表现为间质和心肌的纤维化32，33。
器质性室性心律失常外膜消融的即刻成功率为40-75.3％。远期成功率为46-82.4％。冠脉狭窄并发症发生率在0.6-7％，膈神经损伤发生率为0.9％，两种并发症发生率最高可达29.4％。患者具体的基础疾病不同，在接受外膜标测的器质性室速患者中，有18.2-26.8％的患者找不到良好的外膜消融靶点，而器质性室速患者的远期预后较差2,26,29,34。
4其他消融技术及未来的研究方向
4.1磁导航辅助的瘢痕室速心内膜和心外膜消融
Aryana等35首次将磁导航技术应用于器质性室性心律失常的心外膜消融，发现心外膜电解剖标测中，99％的采样点由磁导航单独收集，部分的室速可以单独通过磁导航导管消融成功。并且显著缩短术中射线曝光时间。DiBiase等36应用磁导航操作的3.5mm冷盐水灌注导管对连续例左室室性心律失常患者进行了心内膜-心外膜导管标测和消融。其中33％的患者进行了心外膜的消融、14％的患者需要交叉使用徒手导管操作才能达到消融终点。经过平均11个月的随访，85％的患者无临床复发，与单纯94例徒手操作导管消融组相比，两组预后无显著差异（LogRankP=0.）。
4.2冠状动脉内酒精消融
由于缺血性室性心律失常的致心律失常瘢痕与冠脉分布相关，对于心内、外膜消融均失败而室性心律失常无休止发作的患者，冠脉内酒精消融往往可以挽救患者生命，尤其是对于间隔部位瘢痕相关的室速患者。Sacher等37首次将经冠状动脉酒精消融技术应用到导管消融失败的器质性心脏病室性心律失常患者中。该研究结果表明：在27例拟接受冠脉内酒精消融的患者，5例患者因解剖因素放弃消融，术后的即刻成功率为82％，但严重并发症发生率较高：5例患者出现房室传导阻滞，3例患者因术后30天内心衰加重死亡。术后64％患者出现复发38。
4.3针式灌注消融导管
对于内外膜消融均无效的室性心律失常患者，致心律失常病灶可能位于心肌深层。近期，Sapp等39报道了在常规导管消融失败的发复性器质性室速患者（6例为非缺性相关室速，2例为缺血性室速相关室速）中采用针式灌注导管的治疗经验：8例患者消融后均达到室速无法诱发或临床室速消失，1例患者出现心包填塞，2例患者出现房室传导阻滞。平均随访12月后，4例患者无室速复发，3例患者室速发作改善。
4.4内膜侧消融外膜室性心律失常
由于外膜消融存在较高的并发症风险，外膜室速的消融方式存在着由外向内转变的趋势，内膜消融治疗外膜室速同样受到