作为各种心血管疾病的最终战场，心力衰竭（简称心衰）仍是目前无法攻克的堡垒。随着技术的进步，非药物治疗或可为患者带来新希望。怎样进行心衰治疗？首都医科医院贾淑杰教授从以下几个方面进行阐述。
一、病因及机制
冠心病是心衰最为常见的原因，其可导致缺血性心肌病。高血压、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、心肌炎、心律失常等疾病也可导致心衰。心肌病理性重构是心衰的主要发病机制之一。心肌死亡和神经内分泌系统过度激活所致的系统反应是导致心衰进展的两个关键过程，切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。二、分期及治疗
美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南将心衰分为A~D期。A期患者，高危但无心衰症状，可采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行治疗；还应治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常等疾病，减少危险因素；并需对患者和家属进行相关教育。B期患者，已有结构性心脏病，仍无心衰症状，可用ACEI、ARB或非药物方式进行治疗，若伴有心肌梗死（MI）或左室射血分数（LVEF）降低，则可用β受体阻滞剂进行治疗。C期患者，有结构性心脏病，既往或目前有心衰症状。美国心脏病学院基金会(ACCF)/AHA心衰指南指出，A期和B期患者的所有措施均适用于C期患者。其常规用药有利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂；部分患者可采用醛固酮拮抗剂、ARB等药物或器械进行治疗。此外，还需根据患者需要限制盐摄入。D期患者有顽固性心衰症状，需要特殊干预。ACCF/AHA心衰指南指出，A、B、C期患者的适合措施都可应用于D期患者，但需重新确定适宜的护理级别；还可应用临终关怀、心脏移植等策略，也可考虑正性肌力药物、永久性机械辅助、试验性手术/药物进行治疗。三、慢性心衰非药物治疗与难治性心衰
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非药物治疗
①心脏再同步治疗（CRT）
CRT可恢复左右心室显著不同步心衰患者的正常左右心室及心室内同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
经标准和优化药物治疗至少3~6个月后仍持续有症状，预期生存超过1年，状态良好且符合以下条件的LVEF降低的窦性心律患者推荐置入CRT或CRT联合植入式心脏复律除颤器（CRT-D）：①LVEF≤35%，且伴左束支阻滞（LBBB）及QRS≥ms（Ⅰ类，A级），或伴LBBB且ms≤QRS50ms（Ⅱa类，B级），或非LBBB但QRSms（Ⅱa类，A级）的NYHAⅢ-Ⅳ级患者；②LVEF≤30%，且伴LBBB及QRS≥ms（Ⅰ类，A级），或伴LBBB且ms≤QRSms（Ⅱa类，B级），或非LBBB但QRSms（Ⅱb类，B级）的NYHAⅡ级患者。
②植入式心脏转复除颤器（ICD）
中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防；也可降低心脏停搏存活者及有症状的持续性心律失常患者的病死率，即心衰患者猝死的二级预防。其可用于慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血流动力学不稳定患者的二级预防（Ⅰ类，A级）。也可用于LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存期1年，且状态良好患者的一级预防。
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难治性终末期心衰的治疗
在难治性终末期心衰治疗时应注意以下四点：
①控制液体潴留
患者症状常与钠、水潴留有关，故控制液体潴留是治疗成功的关键。
②神经内分泌抑制剂的应用
此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易导致低血压和肾脏功能不全，β受体阻滞剂易引起心衰恶化。且若患者应用ACEI后出现咳嗽等其他副作用时，可改成ARB或β受体阻滞剂。
③静脉应用正性肌力药物或血管扩张剂
静脉滴注正性肌力药物或血管扩张剂，可作为姑息疗法，短期（3~5天）应用以缓解症状（Ⅱb类，C级）。一旦情况稳定，则应换为日服方案。能中断应用静脉正肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（Ⅲ类，B级）。若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农。静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。在多巴酚丁胺等正性肌力药应用过程中，还应密切监测患者的心电状况，注意心率增快，恶性心率失常。在硝酸酯类血管扩张剂应用时，还需注意血压变化。
④心脏机械辅助和外科治疗
心脏移植可增加适应证患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。作为终末期心衰的一种治疗方式，其主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（Ⅰ类，B级）。
左心室辅助装置（LVAD）或双室辅助装置（BiVAD）可作为心脏移植的过渡或替代。对使用优化药物或器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，则等待心脏移植过程中可置入LVAD以改善症状，降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险（I类，B级）。若不适合心脏移植，但患者能以良好的心功能状态预期生存大于1年者，可置入LVAD（Ⅱa类，B级）。
长按