柳叶刀在线：处于COVID-19感染潜伏期接受手术的患者的临床特征和结局
现在介绍一篇在著名期刊《柳叶刀》（THELANCET）上在线新鲜出炉的研究论文。
此研究所处的背景：新型冠状病*病（COVID-19）在中国武汉爆发，在全球范围内迅速蔓延。在早期阶段，作者遇到了少量但有意义的患者，这些患者在COVID-19潜伏期无意中被安排进行择期手术。作者打算描述这些特殊患者的临床特征和结果。
作者回顾性分析了年1月1日至2月5医院、医院、医院医院处于COVID-19潜伏期期间接受择期手术的34例患者的临床数据。
作者通过这一回顾性分析的主要发现可以归纳为：
1）34例手术患者中位年龄55岁(IQR,43-63)，女性患者20例(58·8%)。
2）所有患者术后均出现COVID-19肺炎，胸部CT扫描异常。
3）常见症状包括发热(31[91·2%])、疲劳(25[73·5%])和干咳(18[52·9%])。
4）15例(44·1%)患者在疾病进展期间需要进入重症监护病房(ICU)，7例(20·5%)患者在进入ICU后死亡。
5）与非ICU患者相比，ICU患者年龄更大，更可能合并潜在疾病，经历了更困难的手术，以及更严重的实验室异常(如白细胞增多、淋巴细胞减少)。
6）非幸存者最常见的并发症包括急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、休克、心律失常和急性心脏损伤。
在这项回顾性队列研究中，对34例确诊COVID-19的手术患者进行了研究（手术是在患者尚处于COVID-19感染潜伏期时进行的），其中15例（44·1％）患者需要ICU护理，死亡率为20·5％。
该研究资金来自中国国家自然科学基金。
作者在研究背景中对文献搜索情况进行了介绍，作者使用关键词“novelcoronavirus”,“-nCoV”,“SARS-CoV-2″,“coronavirus”,“Wuhancoronavirus”,“Wuhanseafoodmarketpneumoniavirus”,“COVID-19”,“pneumonia”,“Wuhan”,在PubMed和国家知识基础设施数据库中搜索了截至年3月10日的文章。以及关键词“incubationperiod”“latent”,和“surgery”,"operation"搜索的发表文章无任何语言限制。作者发现了两篇中文文章：一篇来自《中国肺癌杂志》，标题为“新冠状病*病(COVID-19)流行期肺手术的初步建议”，另一篇标题为“在中国冠状病*病19暴发情况下对结直肠癌手术的几点建议”，来自《中华胃肠外科杂志》。作者没有发现有关COVID-19潜伏性感染手术患者的任何已发表研究。
在这项研究中，作者描述了34名在COVID-19感染潜伏期接受手术的患者的流行病学、临床和实验室特征，治疗以及临床结局。作者指出，该报告是第一项这类回顾性研究，其描述了手术对COVID-19进展及其预后的影响。该研究结果还表明，有COVID-19感染的手术患者预后不良的潜在危险因素包括年龄、合并症和手术复杂性。
全文共有一个图和五个表，通过该论文中的表1，可以对此回顾性研究中所涉及的34位患者所接受手术的类型与手术风险分级一目了然。
表1.手术类型及手术难度分级.
在各种概念的定义中，COVID-19发病时间定义为首次发现症状或体征的日期。
该研究的结果大概可以归纳为以下几点，其中“IQR”是“四分位数间距（InterQuartileRange）”的简称。
1）本研究纳入的34例患者均为武汉市居民。年龄范围为21-84岁，中位年龄为55岁(IQR43-63)。20例(58·8%)为女性，15例(44·1%)因器官功能障碍进展或需要机械通气而收入ICU。20例(58·8%)患者有1种或更多合并症。高血压(13例[38·2%])、恶性肿瘤(9例[26·5%])、糖尿病(8例[23·5%])、心血管疾病(7例[20·6%])是最常见的合并症。
2）15例收入ICU的患者中有13例接受了三级手术。相比之下，大多数非ICU患者的手术难度类别为二级。总体中位手术时间为分钟（IQR，70-）。与非ICU患者相比，ICU患者的手术时间更长（中位时间为分钟[IQR，-]比70分钟[IQR，53-]；P=0·04），并且从手术到出现第一症状的时间更短（中位时间，2·0天[IQR，1·0-4·0]与5·0天[IQR，2·0-6·5];P=0.02）。
3）COVID-19发病最常见的症状为发热31例(91·2%)、疲劳25例(73·5%)、干咳18例(52·9%)、呼吸困难15例(44·1%)、肌痛或关节痛11例(32·4%)、咳痰11例(32·4%)。较不常见的症状有头晕、头痛、咽痛、恶心、腹泻和腹痛。从手术到诊断肺炎的首次症状的中位时间是2·0天(IQR,1·0-4·0)和3.0天(IQR,2.0-4.5)。从首次症状到呼吸困难的平均时间为3·5天(IQR,2·0-5·3)。从入院到手术的中位时间为2·5天(IQR,1·0-4·0)、到（肺炎）首次体征或症状为5·0天(IQR,3·3-8·8)、到呼吸困难为9·5天(IQR6·0-14·5)、到ARDS为10·0天(IQR,8·0-15·0)。对于非存活患者，从入院到死亡的中位时间为16·0天(IQR,11·0-25·0)。
图1.住院后COVID-19感染的手术患者的时间轴.
4）与未接受ICU护理的患者相比，需要ICU护理的患者明显年龄偏大(中位年龄55岁[IQR,44-74]vs.47岁[IQR,29-58];(P=0·03)，并且更有可能有潜在的合并症(12[80·0%]vs8[42·1%;P=0.04)，包括高血压(9[60·0%]vs4[21·1%];P=0·03)和心血管疾病(6[40·0%]vs1[5·3%]);P=0·03)。
5）ICU患者与非ICU患者的实验室检查结果存在诸多差异，包括较高的白细胞计数(P=0·)和中性粒细胞计数(P=0·02)，以及较高的总胆红素(P=0·04)、血尿素氮(P=0·03)和肌酸酐(P=0·)。ICU患者中前降钙素浓度升高(≥0·1ng/mL)的患者数量多于非ICU患者(12例[80·0%]vs7例[36·8%];P=0·02)。所有患者在COVID-19发病当天均记录这些测量值。所有34例患者在胸部CT扫描时均表现出片状阴影或磨砂玻璃样阴影的双侧分布。
6）所有患者术后均出现肺炎。34例患者常见并发症有ARDS(11例[32·4%])、休克(10例[29·4%])、继发性感染(10例[29·4%])、心律失常(8例[23·5%])、急性心脏损伤(5例[14·7%])、急性肾脏损伤(2例[5·9%])；)。ICU患者较非ICU患者更容易发生ARDS、休克、再次感染和急性心肌损伤。
7）所有患者均接受抗病*治疗(洛匹那韦/利托那韦)和抗生素治疗。部分患者接受糖皮质激素治疗(16例[47·1%])和免疫球蛋白治疗(14例[41·2%])，1例(2·9%)接受肾脏替代治疗。在ICU中，7例(46·7%)患者接受高流量氧或无创通气，5例(33·3%)患者需要有创机械通气，1例(6·7%)患者接受体外膜肺氧合抢救治疗。
8）7例患者入ICU后死亡，均为手术难度为3级的手术。年龄范围为34至83岁，其中4人为女性。手术时间从分钟到分钟不等。所有这些病人都有一个或多个共存的疾病。最常见的合并症为心血管疾病(4例[57·1%])、恶性肿瘤(4例[57·1%])和高血压(3例[42·9%])。其中4例以发热为首发症状。从首次症状到死亡的中位期间为9天(IQR,6-11)。所有这些病人都出现了呼吸衰竭，并有三种或以上的并发症。7例患者最常见的并发症为ARDS(7例[%])、休克(4例[57·1%])、心律失常(4例[57·1%])、急性心肌损伤(4例[57·1%])。
在该论文讨论部分，作者重点讨论以下几方面的内容：
1）该报告是第一个描述手术患者合并SARS-CoV-2感染的临床特征和预后的回顾性队列研究。本研究涉及的34例患者在入院前均有武汉市直接暴露史，术前均无COVID-19症状或体征。值得注意的是，COVID-19的症状在手术完成后很快出现，此后不久实验室就确认了SARS-CoV-2感染。
2）一些证据共同支持了作者的观点，即该研究纳入的患者在手术前正处于COVID-19感染的潜伏期。
3）研究结果提示高龄、并存病、手术时间、手术难度可能是这类患者预后不良的危险因素。
4）与非ICU患者相比，ICU患者首次出现呼吸困难的时间明显短于非ICU患者,这一症状特征可能有助于医生识别患者的潜在不良预后。
5）在与其他相关研究的结果比较之后，作者指出该研究资料提示，手术可能加速或加重COVID-19的病情进展。
6）34例手术患者中有7例(20·6%)死于COVID-19相关并发症，这一死亡率远远高于未行手术的COVID-19患者2·3%的总病死率，也高于多学科ICU收治的无COVID-19感染的非心脏外科患者7·9%的病死率。作者推测极有可能在SARS-CoV-2感染潜伏期发生的手术应激，加重了疾病的进展和严重程度。
7）由于目前没有专门的药物可用于治疗SARS-CoV-2感染，支持性措施仍然是COVID-19治疗的主要手段。因此，患者的免疫功能是疾病严重程度的主要决定因素，而免疫功能低下的人群，如老年人，在COVID-19感染后更容易受到感染，死亡率也更高。手术不仅可引起机体免疫功能的即刻损伤，还可诱发早期全身炎症反应。作者进一步指出，与这些发现相一致的是，在他们的研究分析中最常见的实验室异常是淋巴细胞减少和超敏C-反应蛋白升高。此外，入住ICU的患者白细胞和中性粒细胞计数较高。
8）作者还介绍了MERS-CoV暴发期间的病例报告，本研究中发现的结果与其有一些相似之处。
9）作者表示，如现在回过头来理解，考虑在COVID-19流行期间进行选择性手术之前，对病人隔离一段时间（比如WHO建议的14天隔离期）或排除新冠状病*感染的可能性可能是必要和非常重要的。
在最后，作者也指出该研究存在的局限性：
1）本研究样本量小，因为这是一种罕见的情况，患者在COVID-19感染潜伏期无意中安排了择期手术。
2）由于对疫情的了解有限，以及当时缺乏SARS-CoV-2试剂盒，患者术前未进行特异性的SARS-CoV-2确证试验。因此，我们对包括本研究在内的患者插管时间的假设主要基于临床资料和常规实验室检测。
但正如作者所希望的，在这一回顾性分析中，有关SARS-CoV-2相关的术后发病率和死亡率的研究结果将“提醒全球社会在与COVID-19感染的斗争中做好更好的准备。”
德富、Lauretta、Lyu
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