题54
49岁男性，阵发性心房颤动病史，近2年来一直控制良好，今天突然出现头晕和胸部压迫感。急诊心电图见图54-1。该患者门诊药物包括：阿司匹林81mg，每天1次；氟卡尼mg，每天2次；立普妥20mg，每天1次。他的宽QRS心动过速（WCT）（图54-1）被成功终止，心导管检查提示冠状动脉正常、左室射血分数正常。
下一步最佳处理是哪项？
A.加用美托洛尔B.电生理检查；如能诱发宽GRS波心动过速则植入心脏转复除颤器（ICD）C.ICD植入D.电生理检查及射频消融术A
解析：该患者心电图示宽QRS波心动过速，QRS波时限为ms，频率为次/分，标准I导联、aVF导联呈QS型，为无人区电轴；aVR导联呈单向R波；V1导联呈单向R波，见左“兔耳”征；V5V6导联呈rS型，R/S小于1，此心电图高度提示室性心动过速可能。在未明确病史及其他临床信息的情况下，可以按室性心动过速来处理。题干已经告诉我们，主治医师是按室性心动过速来处理。心脏导管检查显示冠状动脉及左室心功能正常。这些检查结果加上患者阵发性心房颤动史及门诊用药氟卡尼的病史，可以判断患者的宽QRS波心动过速是心房扑动伴1:1AV下传。那为什么服用氟卡尼时的心房扑动伴1:1AV下传会表现为类似于室性心动过速的宽QRS波心动过速呢？原因：①氟卡尼为经典的Ic类抗心律失常药，有阻断钠通道的强使用依赖性，可以使心房颤动转心房扑动；由于钠通道阻滞，传导速度减慢，折返周期变长，即心房扑动频率减慢。②且氟卡尼对房室结无明显作用，加上折返周期变长，因而导致房扑1:1下传。1:1下传时，心室率快，氟卡尼阻断更多的快钠通道，使QRS波增宽。③钠通道阻断剂中*时，QRS电轴会转向无人区；aVR导联ST段抬高。④氟卡尼对QRS波来说，有很强的使用依赖性。刺激频率快时，QRS波增宽。注意图中刺激周长为ms时，QRS波电轴改变，与临床所见相似。用Ic类抗心律失常药治疗房性心律失常时，在冠状动脉及心功能正常的情况下，发生宽QRS波心房扑动1:1AV下传伴非特异性室内阻滞的可能性远大于单形性室性心动过速。因此加用美托洛尔可以延长房室结不应期，避免心房扑动时出现快速的心室率，避免药物使用的依赖性。这也是为什么在使用Ic类抗心律失常药治疗心房颤动，原则上应加上AV结阻滞剂，如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。因患者心电图为心房扑动1:1下传心室，并非室性心动过速，因此B、C选项可以排除。因患者药物控制心房颤动良好，2年未复发，所以暂时不需要行射频消融手术。
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