梁义秀,王蔚,柏瑾,等.心脏再同步治疗除颤器术后室性心律失常的预测因素[J].中华心律失常学杂志,,23(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
重度左心室收缩功能不良是发生室性心律失常（ventriculararrhythmias，VA）和心脏性猝死（SCD）的明确预测因素，也是植入心律转复除颤器（ICD）预防SCD的适应证。在此类患者中，部分同时伴有QRS时限延长，符合心脏再同步治疗（CRT）的适应证，因此植入了心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）。ICD接受术后发生VA预测因素的相关研究多有报道[1-3]，但植入CRT-D的患者发生VA的风险与传统单纯植入ICD的患者不尽相同。这类患者发生VA的基础风险较高，同时CRT又会影响心力衰竭患者术后发生VA的风险。我们回顾性收集本中心CRT-D患者术前资料与术后发生的VA事件，以期分析CRT-D术后发生VA的预测因素，为今后有的放矢地在术前选择心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）或CRT-D提供临床数据。资料和方法1.研究对象回顾性连续收集年9月至年6月在医院植入CRT-D的患者的资料。入选标准：①心功能Ⅱ~Ⅳ级（NYHA分级）；②心电图QRS时限≥ms；③左心室射血分数（LVEF）≤35%。排除标准：既往植入心脏起搏器或ICD。2.基线资料回顾性收集患者的基线资料：①临床资料，包括年龄、性别、原发心脏疾病（是否缺血性心脏病）、一级还是二级预防（SCD二级预防定义为发作过血流动力学不稳定的VA或心室颤动）、高血压、糖尿病、心房颤动（房颤，阵发性或持续性）和心功能；②实验室检查，包括血红蛋白，估算的肾小球滤过率（eGFR，根据MDRD公式计算）、肌钙蛋白和N末端-脑钠肽前体（NT-proBNP）；③体表心电图测定的QRS时限；④经胸超声心动图测定的左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径和LVEF；⑤药物应用情况，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和胺碘酮。所有患者签署知情同意书。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。3.随访与室性心律失常事件收集CRT-D术后1、3、6个月、1年及之后每年1次常规随访，如果患者发生确定或疑似与VA相关的症状，或发生CRT-D医院就诊并随访。随访时使用程控仪查询VA事件。VA事件定义为包括室性心动过速、心室扑动、心室颤动在内的持续性快速室性心律失常，并需要CRT-D治疗（包括抗心动过速起搏与电击）的事件。VA事件查询由CRT-D生产商的工程师完成，并由2名起搏与电生理专科医师共同阅读心脏腔内电图后进行最终判断。判定为VA事件后，记录首次VA事件的发生时间。4.统计学处理符合正态分布的连续变量以Mean±SD表示，分类变量以百分比（%）表示。单因素分析采用Kaplan-Meier法进行生存分析与绘制VA事件概率曲线，采用log-rank检验比较组间VA事件曲线。采用Cox回归分析研究基线资料对VA事件的影响。双侧检验P0.05为差异有统计学意义。采用SPSS20统计软件完成统计分析。结果1.患者的基线特征本研究共纳入例患者并完成随访，患者平均年龄（60.05±12.10）岁，男例（76.5%），48例（18.8%）患者为SCD二级预防植入CRT-D。患者以中度心功能不良为主，QRS时限显著延长，LVEF显著下降。入选患者的基线特征见表1。2．单因素回归分析中位随访时间31.3个月，共有例（49.8%）患者发生VA事件。单因素回归分析显示，SCD二级预防、房颤、心功能分级、肌钙蛋白、NT-proBNP、左心房内径与肺动脉压力是CRT-D术后发生VA事件的预测因素（表1）。SCD二级预防与心功能分级的分组VA事件曲线见图1。图1心脏性猝死预防（SCD）与心功能（NYHA分级）的分组室性心律失常事件概率曲线（1A：SCD二级预防与一级预防患者的室性心律失常事件概率曲线，P=0.03；1B：心功能Ⅱ级与Ⅲ~Ⅳ级患者的室性心律失常事件概率曲线，P=0.04）
3．Cox多因素回归分析Cox多因素回归分析显示，SCD二级预防、心功能分级、肺动脉压力仍为CRT-D术后发生VA事件的独立预测因素，而eGFR亦为CRT-D术后发生VA事件的独立预测因素（表2）。讨论本研究回顾性分析了本中心植入CRT-D的患者发生VA事件的预测因素。研究结果显示，术前SCD史、心功能、eGFR和肺动脉压力，可以独立预测CRT-D术后发生VA事件的风险。ICD的工作机制是在恶性VA事件发生后通过及时的识别与电治疗（快速起搏或电击）终止VA事件以预防其导致的SCD。因此，在植入ICD前尽量准确评估发生VA事件的风险并筛选出高危患者至关重要。目前除了SCD二级预防的患者，左心室重度收缩功能不良是唯一经过大规模随机对照研究证实的ICD植入适应证。然而临床实践中面临的情况远为复杂，因为这部分心力衰竭患者人群具有明显的异质性，不同的分层或分组后的患者人群发生VA的风险可能存在较大差异，导致仅依赖LVEF的单层分析不足于精确筛选出真正的VA高危患者。新近的DANISH研究显示非缺血性心脏病导致的心力衰竭患者不能从植入ICD获益即证实了这一点[4]。因此，将这部分患者进一步细分并分析其发生VA的预测因素，可能对ICD获益人群的筛选具有重要意义。符合CRT适应证的患者即这部分患者中的重要的亚组人群。如前所述，CRT患者发生VA的风险不同于常规ICD（一级预防）患者：一方面，CRT患者QRS时限显著延长，而既往研究显示QRS时限延长与VA风险增加相关，导致这部分患者发生VA的基础风险更高[5]；另一方面，CRT术后可以使左心室机械重构逆转，从而在原基础上降低VA发生的风险[6-7]。这样正反效果的叠加，使得CRT-D术后VA发生的风险变得更加复杂，而且意味着其预测因素也很可能随之较既往ICD相关研究的结果不同[8]。
本研究结果显示，有4项基线资料是CRT-D术后发生VA的独立预测因素。SCD二级预防是最传统的也是最显著的VA预测因素，同时也是最早期的ICD相关的随机对照研究的入选标准，其对再次发生VA明确的预测作用在本研究中得到了证实[9]。心功能和LVEF均为VA的独立预测因素，再次强化了VA最重要的诱发因素是左心室收缩功能不良的证据。近期一项MADIT-Ⅱ与SCD-HeFT研究入选患者水平的荟萃分析也证实了这一点[10]。值得一提的是，此结果与以往研究显示的NYHA分级较高的患者从ICD获益较少并不矛盾，因为后者只是源自其发生因心衰进展导致死亡的相对比例增高而已[11]。eGFR降低增加VA风险的可能机制包括水、电解质失衡风险增加以及交感神经兴奋[12-13]。最后，肺动脉压力增高可能与右心衰竭和/或继发的右心室来源的VA相关，虽然相关的临床证据较少[14]。CRT-D术后VA的预测因素的探索，最直接的临床意义是确定符合CRT适应证的患者中哪些需要植入CRT-D，哪些只需要植入不带除颤功能的CRT（CRT-P）[15]。目前的临床证据显示在整体的符合CRT适应证的患者中CRT-D并不能较CRT-P改善预后[16]。在面对CRT-D与CRT-P的选择时，比较通行的建议是利用Goldenberg评分，即评分较高的患者发生VA的风险较高，更推荐植入CRT-D[17]。然而，Goldenberg评分来源于MADIT-Ⅱ研究，是一项对比ICD与药物治疗的头对头研究，其结果极可能不适用于CRT患者。本研究结果显示，有更多的术前因素可以预测CRT-D术后发生VA的风险，在条件允许时将其整合入已有的评分系统可能进一步改善对植入CRT后发生VA的预测的准确度，从而优化器械植入患者的筛选。本研究入选患者数量较大，随访时间较长，但研究设计仍为单中心回顾性研究，可能导致选择性和混杂性的偏倚，今后需要更大规模的前瞻性研究加以证实。中英文摘要、参考文献略
中华心律失常学杂志官方