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今天学习的是第二章循环系统疾病病人的护理的第3节：心律失常病人的护理。心律失常指心脏冲动起源、频率、节律、传导速度或激动顺序的异常。
心电传导系统窦房结（产生）—结间束—房室结—希氏束—左右束支—浦肯野纤维。按发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常。按发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常由窦房结发出的冲动频率过快、过慢或有明显不规则形成的心律失常，如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐。
起源于窦房结以外（异位）的冲动，则形成期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动以及逸搏心律等心律失常。
冲动传导异常传导阻滞常见的有窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。
房室间传导途径异常，如预激综合征。
窦性心律失常起源于窦房结
成人频率60～次/分钟
PR间期0.12～0.20秒
P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF为直立；aVR倒立
窦性心动过速频率＞次/分，一般：～次/分。
1.病因
健康人：吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动或情绪激动等情况。
在某些疾病时也可发生，如发热、甲亢、贫血、心力衰竭、休克等。
2.心电图特征 窦性P波规律出现，频率＞次/分，P-P间隔＜0.6秒。
3.治疗原则 一般不需特殊治疗。去除诱发因素和针对原发病作相应处理。必要时可应用β受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。
窦性心动过缓频率＜60次/分。
1.病因 多见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。
也可见于颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、阻塞性*疸等。
2.心电图特征 窦性P波规律出现，频率＜60次/分，P-P间隔＞1秒。
3.临床表现 一般无症状，当心率过分缓慢，可出现胸闷、头晕，甚至晕厥等症状。
4.治疗原则 无症状不需治疗；去除诱因和病因。
出现症状：阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。
症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。
窦性心律不齐窦性心律频率在60～次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。
心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差＞0.12秒以上。
期前收缩是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动。
根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性和室性期前收缩。
临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩。
期前收缩＞5个/分称频发性期前收缩。
如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律。
每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律。
每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。
偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，期前收缩＞5个/分称频发性期前收缩。
如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；
每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；
每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。
室性期前收缩（室早）最常见的心律失常
（1）QRS波群提前出现，宽大畸形，时限＞0.12s
（2）QRS波群前无相关的P波
（3）T波方向与QRS波群主波方向相反
（4）多为完全性代偿间歇
临床表现偶发期前收缩大多无症状。
频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。
治疗原则1.积极治疗病因，消除诱因。
2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或β受体阻滞剂如普萘洛尔等。
3.对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地*中*引起的室性期前收缩应立即停用洋地*，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。
颤动当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成的心律称为扑动或颤动。
可分为心房颤动简称房颤、心室颤动简称室颤。
心房颤动1.病因
常发生于器质性心脏病病人，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。也可见健康人情绪激动、手术后、急性酒精中*、运动后出现房颤。
2.心电图特征
（1）窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波。
（2）频率～次/分钟。
（3）QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则。
（4）心室率极不规则，通常在～次/分钟。
3.临床表现
房颤心室率＜次/分，病人可有心悸、气促、心前区不适等症状。
心室率＞次/分，可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。
持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。
三个不一致：心脏听诊第一心音强弱不一致，心律绝对不规则。脉搏表现为快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象称之为短绌脉。
4.治疗原则
（1）积极查出房颤的原发病及诱发原因，并给予相应的处理。
（2）控制心室率：β受体阻滞剂、洋地*等。
（3）转复：首选同步电除颤。
（4）抗凝治疗：华法林。
心室颤动心室内心肌纤维发生快而微弱的、不协调的乱颤，心室完全丧失射血能力，是最严重的心律失常，相当于心室停搏。
1.病因 常见于急性心肌梗死、洋地*中*、严重低血钾、心脏手术、电击伤，以及胺碘酮、奎宁丁中*等也可引起，是器质性心脏病和其他疾病危重病人临终前发生的心律失常。
2.临床表现 表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。
3.心电图特征
QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异。
4.治疗原则
首选：非同步直流电除颤
电量：J
四、护理问题
1.焦虑 与严重心律失常导致的躯体及心理不适有关。
2.活动无耐力 与严重心律失常引起的心排出量减少有关。
3.有受伤的危险 与心律失常导致的晕厥有关。
4.潜在并发症：心力衰竭、心搏骤停。
护理措施1.休息与活动
影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息。
血流动力学改变不大者，应注意劳逸结合，可维持正常工作和生活，积极参加体育运动。
2.饮食护理
宜选择低脂、易消化、营养饮食，不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。
3.病情观察
密切观察脉搏、呼吸、血压、心率、心律，以及神志、面色等变化。随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。如有发现，应立即报告医师进行处理。
4.用药护理
正确、准确使用抗心律失常药物，观察药物不良反应。应用利多卡因须注意静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、抽搐等，甚至心脏停搏。
5.心脏电复律护理
（1）心脏电复律适应证：
非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。
（3）操作配合：
放置电极板，分别置于胸骨右缘第二、三肋间和心尖部，两个电极板之间距离不少于10厘米，电极板须用生理盐水纱布包裹或均匀涂上导电糊，并紧贴病人皮肤。放电过程中医务人员注意身体的任何部位不要触碰铁床及病人，以防触电。
6.心脏起搏器安置术后护理
（1）术后心电监护24小时，注意起搏频率和心率是否一致，监测起搏器工作情况。
（2）遵医嘱绝对卧床1～3天，取平卧位或半卧位，不要压迫植入侧。指导病人6周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部应避免过度活动，避免剧咳等以防电极移位或脱落。
（3）遵医嘱给予抗生素治疗。
（4）做好术后宣教，如何观察起搏器工作情况和故障、要随身携带“心脏起搏器卡”等。
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