题14
下面哪种情况不是心脏转复除颤器（ICD）植入适应证？
A.45岁男性患者，心肌梗死病史2年，左室射血分数（LVEF）25%，心功能I级（NYHA）
B.33岁女性患者，诊断为非缺血性心肌病，LVEF35%，心功能Ⅲ级（NYHA）
C.65岁男性患者，既往有心肌梗死病史，因晕厥入院，发现有持续性室性心动过速（VT），需要给予利多卡因和多次体外电击复律
D.69岁男性患者，既往有心肌梗死病史，LVEF45%，曾经发生心脏停搏，经体外电击后存活
E.55岁男性患者，既往有心肌梗死病史，非持续性室性心动过速（VT），LVEF37%，电生理检查可诱发持续性VT
C
解析：ICD指征很重要。ICD在很多时候是挽救患者生命的唯一可靠措施，但是价格昂贵，有一定副作用，所以一定要掌握好指征。心律失常性猝死风险高的患者要积极推荐，心律失常性猝死风险不高，或证明了ICD不改善预后的患者，或预计ICD风险太高的患者要避免误植入ICD。
这个题目很难，但是可以帮助大家复习思考ICD指征。初看觉得A、B、C、D、E五种情况都是很确切的ICD指征，有一级预防指征，也有二级预防指征。我们对五个选项逐个分析讨论。
A：45岁男性，2年前患心肌梗死，目前射血分数（EF）为25%，心功能I级。
无晕厥、VT、心室颤动、心搏骤停病史，不是二级预防指征。没有强调是否长期正规药物治疗（估计已经正规药物治疗）。一级预防主要看左室射血分数，但是一般心功能Ⅱ级和Ⅲ级的患者积极推荐，心功能Ⅳ级需要慎重（主要指终末期心力衰竭，多数患者在病情稳定后，症状缓解，心功能改善Ⅱ~Ⅲ级时可以积极考虑ICD）。心功能I级患者ICD指征较严，指南要求EF低于30%。所以这个患者ICD作为缺血性心肌病猝死一级预防指征确切。图14-1为美国最新指南关于缺血性心肌病患者猝死一级预防的推荐（急性心肌梗死后40~90d或以后）。
B：33岁女性，非缺血性心肌病，EF35%，心功能Ⅲ级。
这个选项是讨论非缺血性心肌病的ICD指征。非缺血性心肌病猝死风险比缺血性稍微低一点。最近有一点争议，DANISH研究总的人群ICD不降低总死亡率，但是年龄68岁的亚组猝死和总死亡率都显著下降，而且最新的美国指南对于EF小于或等于35%，心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者，积极推荐ICD进行猝死一级预防（I类推荐，A级证据）。
C：心肌梗死病史、有晕厥、VT，虽然没有说心功能和射血分数，猝死风险高，是确切的二级预防指征。但C选项标明患者是持续性室性心动过速，且需抗心律失常药物和频繁电击治疗，说明病情尚不稳定。我们经常强调ICD不能作为急救措施，心力衰竭和心律失常病情都稳定以后才考虑ICD植入手术。所以该选项是正确答案。
最新美国指南对这个也有明确说法。Ⅲ类推荐，有害，C级证据：无休止室速心室颤动患者，在充分有效控制室性心律失常之前不应植入ICD，以免频繁电击治疗。
D：69岁男性患者，既往有心肌梗死及心脏停搏经体外电击后存活史。该患者ICD植入属二级预防指征，Ⅲ类推荐。
E：55岁男性患者，既往有心肌梗死病史，非持续性VT，LVEF37%；电生理检查可诱发持续性VT。该患者ICD植入属缺血性心肌病患者猝死一级预防的推荐。
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