VAS-CHINA
年2月17日，第九届全国室性心律失常专题会议（VAS-CHINA）于南京金陵饭店举行。在“青年医师论坛：室性心律失常的心外膜标测和消融”专场上，医院的杨庆教授、医院的薛玉梅教授以及浙江大学医院的蒋晨阳教授围绕室性心律失常心外膜标测和消融进行了全方位剖析。
杨庆：心外膜标测和消融相关解剖和影像学基础杨庆教授指出，心外膜标测和消融涉及的解剖有3个方面。首先，是导管能够安全到达心外膜需要的解剖位置。不同穿刺点（包括心前区、胸膜腔穿刺部位、剑突下）的解剖要求不一样。比如，从剑突下穿刺依次经过皮肤、浅筋膜、深筋膜、腹直肌、膈肌胸肋部、膈筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。此外，在心前区穿刺时一定注意方向，以免误伤分支大血管。其次，是标测相关的解剖。这需要确定电极达不到的地方（如心包的某些窦和隐窝、主肺动脉交错部位、左室后上份区域）以及标测可能出误差的地方（房室瓣环、脂肪分布）。最后，是消融相关的解剖。比如，冠状动脉部位消融时可能会发生痉挛和狭窄，对此通过冠脉造影来避免问题的发生。同时，起源于上腔静脉的房颤消融可能导致膈神经麻痹，因此在标测此部位时必须起搏膈神经。杨庆教授总结道，对心外膜标测和消融相关的解剖必须有清晰的认识，才能避免不必要的麻烦发生。
薛玉梅：室性心律失常心外膜标测和消融——适应证和时机选择薛玉梅教授结合相关文献和临床病例全面地介绍了心外膜技术的适应证和应用时机。临床上，一般在以下4种情况下积极考虑心外膜技术。包括：特发性室性心律失常（如心外膜的体表心电参数、内膜标测不到提前激动以及内膜能标测到提前激动但消融无效）；器质性室性心律失常（致心律失常右室心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心肌病及结节病）；遗传性室性心律失常（Brugada综合征）；特殊情况的室性心律失常（双瓣置换、心腔内血栓）。
薛玉梅教授指出，心外膜标测与消融已取得充分的进展，可作为心内膜消融的有力补充，在部分病例中甚至可作为一线选择。对于符合心外膜体表心电图特点及腔内电生理特点的室性心律失常，应积极考虑心外膜标测与消融。而对于以致心律失常右室心肌病为主的非缺血性心肌病、Brugada综合征及内膜操作困难的室性心律失常，在有经验的中心也可积极尝试心外膜治疗。当然，心外膜技术的采用时机，仍主要取决于既定的消融目的、策略及终点。
蒋晨阳：室性心律失常心外膜标测和消融——策略、方法和终点目前心外膜标测方法主要针对的是疤痕相关性室速，包括缺血性心肌病、致心律失常右室心肌病、扩张型心肌病、Chagas病以及外科术后的室速。相对于缺血性心肌病，非缺血性心肌病更需要心外膜消融。蒋晨阳教授详细讲解了所在中心治疗室速的流程。在谈及晚电位意义时，蒋晨阳教授指出在窦性心律下，晚电位代表缓慢传导、局部心肌纤维化、通常位于疤痕区域里面或边缘。晚电位区域拖带标测，提示关键峡部。在心外膜标测的过程中，经常会遇到心外膜脂肪。虽然心外膜脂肪与疤痕区在电压值方面无显著性差异，但是疤痕区的电位时程宽于心外膜脂肪，电位转折也多于心外膜脂肪。
目前为止，室速消融的成功率不如房颤消融。临床上，常规的消融策略及终点主要包括：（1）疤痕区室速相关通道的消融（室速不能诱发舒张期电位等消失）；（2）晚电位消除或LAVA电位消除；（3）室速折返环相关心肌隔离（心内膜未隔离时，心外膜作为补充）；（4）均质化消融。其中，均质化消融成功率相对较高。但是，要注意均质化消融可能会影响患者（尤其是扩张型心肌病患者）的心功能。
小结
本专场从解剖学基础、适应证和时机以及策略和终点等方面，全面而深入地为临床医师认识心外膜标测和消融提供了平台。理解解剖学基础，把握适应证和时机，运用合适的策略，方能更好地治疗此类患者。
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