舌下痛，针灸寻
三管齐下疗效齐
病例回顾
患者女，51岁，年9月23日初诊。
主诉：左侧咽喉部针刺样疼痛1月余，加重伴耳周疼痛3天。
现病史：患者于1月前出现左侧咽喉部针刺样疼痛，饮水、吞咽及发声时诱发，遂至我院耳鼻喉科就诊，查EB病*抗体两项为阴性，行耳鼻喉镜检查示：1.咽喉炎；2.鼻咽淋巴组织增生？后于中山一院耳鼻喉科诊断为“神经痛？”，予口服卡马西平（po1#bid）治疗，症状稍有好转。为求进一步治疗至门诊就诊，现症见：左侧咽喉部时有针刺样疼痛，每次发作时间十几秒到几分钟不等，痛及耳周，饮水、吞咽、发声等动作易诱发疼痛，患者诉按压耳前部疼痛可稍缓解，无面部放射痛，纳可，眠一般，二便调，舌淡红，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉细滑。
中医诊断：喉痹-气滞血瘀证
西医诊断：舌咽神经痛
处方：
1.金津、玉液放血
2.电针：舌下三针
3.留针：合谷（行导气同精法）
疗效｜观察
除在金津、玉液放血外，庄礼兴教授还别出心裁地在合谷穴行导气同精法以治疗舌咽神经痛。针刺入左侧合谷穴后，患者即诉有明显的得气感。庄教授在合谷穴行导气同精法时，患者诉针感逐渐从穴区局部上移至左侧手臂部及肩部。正如《标幽赋》所云：“气速至而速效，气迟至而不治”，治疗当日，患者诉疼痛发作频率较前有明显下降，发作时间间隔从约每小时一次，下降至约三小时一次。
年9月25日复诊，针刺处方加四神针、神庭、本神、印堂、通里、太溪。患者诉疼痛持续时间较前减少，每次发作约持续十几秒，希望停服卡马西平。嘱患者继续针刺治疗，疗效稳定后再逐渐减量至停药，不可骤然停药。
年9月28日复诊，诉病情仍有反复，治疗方案大致同前，继续治疗。
年9月30日复诊，诉近两日仍有左侧咽喉部搏动不适感，发作频率、时间大致同前，但无针刺样疼痛感，继续治疗，予卡马西平减量半片。
关于舌咽神经痛[1]
原发性舌咽神经痛的临床表现：发作性疼痛局限于一侧舌根、扁桃体区、咽部、下颌角、乳突区、外耳道区，吞咽、咀嚼、说话、咳嗽、哈欠均可诱发，少数患者可伴发心源性晕厥、心律失常及低血压等表现。
特征表现：咽部喷涂地卡因后疼痛缓解。
推荐治疗：卡马西平。
但卡马西平的*副作用包括：嗜睡、头晕、胃肠道反应、共济失调、肝脏损害、白细胞降低、严重过敏反应（如剥脱性皮炎）等。该药的*副作用使相当一部分患者无法耐受而寻求其他治疗方法，如微血管减压术。
但并非所有患者都愿意尝试开颅手术，临床上也有遇到因三叉神经痛行微血管减压术后症状反复且出现面瘫症状的病人。故寻求中医治疗不失为患者的另一个不错的解决方法。
一些解剖知识[2]
舌咽神经根位于进出脑桥处，即中枢与周围神经的移行区，其中有一段神经缺乏雪旺细胞的包裹，平均长度2mm，简称脱髓鞘区，临床上称这段特殊解剖关系为神经敏感区。该部位受到血管搏动性压迫、刺激，即可出现舌咽神经分布区阵发性疼痛。
舌咽神经痛通常发生在40岁以后，可能因为中老年人脑血管硬化，弹性降低，出现迂曲拉长形成血管襻，逐渐靠近舌咽神经根而形成压迫，刺激神经而产生疼痛。
图｜颅神经解剖图
再深｜一点
舌咽神经所支配的感觉纤维分布于咽、扁桃体、舌后1/3、鼓室及咽鼓管。还分布于颈动脉窦和颈动脉球的纤维，参与呼吸、血压、心率的反射调节[3]。该患者诉疼痛累计耳周，按压耳前部时疼痛可缓解，与舌咽神经的感觉纤维分布在鼓室及咽鼓管的分布有关。
思考
舌咽神经痛会不会引起生命体征的改变？为什么？
■三管齐下治咽痛
调神针法治疗痛症
四神针、神庭、本神、印堂属调神针法组穴。调神针法是庄礼兴教授继承“靳三针”治神的思想，结合司徒铃教授的针刺手法而形成的一套针法。庄教授通过大量的临床实践，发现调神针法有心理-躯体的双重调节作用。调神针法除了对心理相关疾病有很好的治疗作用外，在治疗躯体症状导致的心理问题也有不错的疗效。
本例舌咽神经痛患者疼痛发作时表情痛苦，有时夜间发作，影响睡眠。长此以往必然会导致患者身心俱疲，引发一些心理上的问题。因此，庄教授主张运用调神针法治疗痛症，将可能因疼痛而产生的心理问题扼杀在萌芽阶段，达到身心同治的作用。
在本
《素问·血气形志》:“凡治病必先去其血”，观察发现患者舌下络脉迂曲，用5号注射针头在金津、玉液放血，使邪有出路，有利关通咽之功，可奏“满则泻之，菀陈则除之”之效。
针药结合治疗中风后失语案
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放血操作演示
合谷穴的妙用
01｜导气同精
导气同精法，出自《灵枢·五乱》：“徐入徐出谓之导气，补泻无形，谓之同精”，具体操作是在候气于卫部得气后，三进三退，使病者有气循经并直达病所。要点是缓慢入针，缓慢出针以导其气，不补不泻，与身体自然的营卫相同称为同精，治疗标准以不寒不热，调和为度[4]。
导气同精法治疗吞咽障碍验案
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《灵枢·终始》云：“用针之类，在于调气”。庄教授在合谷穴用导气同精法治疗本例患者舌咽神经痛除了有“经脉所过，主治所及”的思想外，还考虑到了针刺有超前镇痛的作用，匠心独具。此外，庄教授特别强调合谷取穴的准确性，需要紧贴第二掌骨进针，方能达到最佳的得气感。
gif｜手阳明大肠经循行路线
大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。
02｜针刺镇痛
上世纪五十年代，人们发现针刺某些穴位能代替药物麻醉，应用到外科手术上，起到镇痛的效果[5]。作用机制可能为：穴位的传入纤维组成中以粗纤维为主，针刺针感/镇痛信号可能主要由粗纤维传递并在中枢神经系统与细纤维传递的痛信号相互作用，引致镇痛效应[6]。
因镇痛效果好、不影响患者在手术中与医生进行交流，避免伤害到患者的喉返神经，针刺麻醉在甲状腺手术中应用较为广泛。针刺选穴除了局部的扶突穴，选用最多的就是合谷穴了。在合谷穴行针刺手法可以提高痛阈[7]，起到超前镇痛的效果。庄教授选用合谷穴治疗舌咽神经痛，除考虑到手阳明大肠经的循行经过咽喉部以外，也考虑到合谷在针刺镇痛方面的应用。
小结
《景岳全书》云：“喉痹所属诸经，凡少阳、阳明、厥阴、少阴，皆有此证”。舌咽神经痛属于中医“喉痹”的范畴，少阳、阳明、厥阴、少阴经循行皆与喉有关。庄礼兴教授治疗舌咽神经痛除选用常规穴位通里、太溪外，还应用了调神针法和舌下三针，以及金津、玉液点刺放血，配合在合谷行导气同精法，不落窠臼。
舌咽神经痛在临床中较为少见，要问清患者病史，明确疼痛突出的具体部位、诱发缓解因素、扳机点、疼痛的性质等而不致误诊、漏诊[8]。临床上若遇到舌咽神经痛患者，不妨采用针刺的方法治疗，可能收获不错的治疗效果。
参考文献：
[1].中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识()[J].中华神经外科杂志,,31(03):-.
[2]种衍*.舌咽神经痛的手术治疗与病因学探讨[J].中华神经外科杂志,(02):3-5.
[3]吴江著.神经病学（八年制）[M].北京：人民卫生出版社..
[4]庄礼兴主编.靳三针疗法流派临床经验全图解[M].北京：人民卫生出版社..
[5]张香桐.针刺镇痛机制研究的过去与未来[J].针刺研究,(03):-.
[6]吕国蔚.穴位传入与针刺镇痛的基础与临床研究[J].神经解剖学杂志,,32(01):-.
[7]韩济生.针麻镇痛研究[J].针刺研究,,41(05):-.
[8]徐晓玉,曹心慧.舌咽神经痛误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,,20(06):80-82.
文
刘鑫
部分图片来源网络，侵删
专家简介
庄礼兴教授，主任医师，博士生导师，广东省名中医。广州中医院康复中心主任，国家中医药管理局重点专科带头人，靳三针疗法学术流派传承工作室负责人，庄礼兴省名中医传承工作室指导专家，获国家、省部级科技进步奖多项，主编或参编著作16部，发表论文（第一作者）60多篇。
庄礼兴广东省名中医传承工作室于年获广东省中医药局批准建设，主要开展名中医学术挖掘及整理工作，总结庄礼兴教授学术思想和临床经验。
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