冠心病常见药证及方证
冠心病的治疗策略，第一个要知道本虚标实，既可以标本同治，也可以先补后泻，但总体的治疗策略是先泻后补，这在金匮第五条就有，胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之，这个方子就相当于苔腻的时候给温胆汤合瓜蒌薤白丹参，不腻的时候给杞菊地*汤合瓜蒌薤白丹参，用的方子不一样，但是处方思路和策略是一样的。这个策略是一个基本的中医入手的法门和操作策略，但是没想到在今天却成了必须来来回回反复强调的要点，原因在哪里，在于教材不这么讲，因为教材辩证论治的先生们，是念的清代人的书，清代的先生反对这个操作体系，因为这个体系是明代人做的，明代人做成了这个先祛邪再扶正的体系，苔腻温胆，不腻杞菊，类似的体系之后，有人就会犯懒，别管什么毛病都给杞菊地*汤，这种操作模式在临床上大家都得会，但是到明代的时候，薛立斋把它理论化了，《内科摘要》上就是说的这事，说得病了，该给哪个方子给哪个，但是邪去七八的时候，留下二三、一二的时候，要给他换一补益为主的方子，他没有把那些方子打造的这么完美的杞菊地*汤，他说早晨起来要补阳气，给金匮肾气，中午要补中气，给补中益气，晚上要补阴气，给六味地*或归脾汤，吃上一年，这是善后固本的用杞菊地*汤，然后再汤剂减半，然后再用中成药，然后再收工，讲的这个过程，这是很缓慢的过程，他那个时候也是这么处理的，用不停的补益药给轮着吃，或者一个方子吃一段时间，让人这个病慢慢稳定下来不再复发，有了这个操作体系，学完之后会出现不再辨别前面是什么病，该给哪个方子给哪个，上来就是早晨吃金匮肾气补阳气，中午要补中气，给补中益气，晚上要补阴气，给六味地*或归脾汤，这太省事，来了什么人都这么用，所以清人就反思这个事，你得有是证用是方，讲的是刚得病的时候，需要去邪气的时候，需要大*治病的时候，这个时候《伤寒论》、《金匮要略》就成了*府要求学医的必须学的经典，之前这两本书不是*府要求学的经典，到清代才开始的，背景是这样的。今天，我们的教材就强调这套，忘了这套开手啊收手的法门了，这也是不对的。
所以冠心病总体第一个策略是先泻实，后补虚，最后也可以给一个虚实夹杂的大方子善后固本，特殊情况下可以先补一下，这些不矛盾，没有绝对。常见药可以补充一个海藻，能化痰，对于颈动脉斑块有作用，那也是痰，也可以降血压，降低压。何首乌量不要大了就行。五味子要知道生脉饮里有五味子。这是第一个策略。
这个病无论如何要知道防范突发事件，哪些人需要防范，年纪大的，但是年轻人也得照样小心着，人的身体的变化到了一定年龄之后，不一定是缓降的过程，有时候是直线下降，自由落体，不少人出现三十几岁男性猝死，心源性猝死，过劳死，以熬夜为主，前阵听了一新闻，说20岁小伙从夜里12点到凌晨6点给人家直播打游戏，他又不是大咖，所以选择时间比较散，三个月，从6月到9月他就死了，20岁就死了，冤，医生觉得活到90死都冤。
防止药物损伤，用三七粉要配西洋参，首乌、五味子得清楚是干什么的，见下图。
间接治疗是高级的治法，尤其是在病情稳定，平稳下来时，要巩固疗效的时候，间接治疗是最重要的。
冠心病，胸闷为主症的时候，瓜蒌薤白丹参，心痛为主症的时候，轻痛元胡川楝子，重痛苏兰楂三丹，可以合到温胆汤，合到杞菊地*汤，可以加一味，可以合到香砂六君子汤，胃好直接用*芪桂枝五物汤，可以合到增液汤，百合乌药散，胃好的时候但是气阴两虚，合到生脉饮，这些都是没问题的，有时间把胸痹篇背一背，非常重要。
跟活血化瘀止痛有关系的经方，现在用的多方子是：旋覆花汤，肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之，刘渡舟刘老跟这个方子的血症，血瘀症的第一方，是行气活血的方子，旋覆花和葱散寒行气，新绛相当于茜草有凉血活血的作用，整个这个方子是个非常轻柔的活血行气，止胸膺部痞满不适的作用，这个方子经常和瓜蒌薤白白酒汤一块用，一个是祛痰浊往下走，一个行气活血。这个方子的理论价值非常大，因为它的方证，它的表现，血府逐瘀汤的出处和原始状态，气滞血瘀重了，把理气行气的变成柴胡枳壳桔梗，再把活血的新绛、茜草换成桃红四物，就成了血府逐瘀汤了，这个方子是络病理论的先导，络病的词虽然在《内经》里有，但是讲针灸经脉治疗的，从针灸经脉进入药物治疗，它也不是特别早，到叶天士才开始，用的方子就是旋覆花汤，后世的先生一步一步往里加药，加理气的、加活血的，到了王清任，这是血府逐瘀汤，不只有这一个，还有五六个逐瘀汤，都是行气活血的方子。
胸痹篇还有三个止痛的方子，薏苡附子散，桂枝生姜枳实汤，乌头赤石脂丸，这是疼痛和寒邪诱发有关，中医早期的止痛药是以寒凝为思路，早期用药偏辛温，随着丹参制剂开始之后出现了凉药，丹参饮是比较早比较少的通过凉血活血来止疼的药。
胸痹缓急着薏苡附子散主之，想都不要想，这是个胸痹急性发作，用附子止的疼，薏苡，麻*杏仁薏苡甘草汤、麻杏苡甘汤，治风湿又化热的关节疼痛，说明薏苡能够止筋脉的痉挛，得知道这些事。
心中痞诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之，心前区，中间部位可以是心也可以是胃，村里人经常说心口疼，实际是胃疼，看原文叙述来说，心中痞诸逆心悬痛，更像个胃疼，最近些年临床感受是心脏病，长期心脏不好的人，尤其从小就心脏不好的人，胃不可能好，火不生土，胃不好，心脏再不太强壮的话，胃疼的时候不反应胃难受，他告诉你心慌啊乱七八糟的，心律失常的时候不告诉心慌出汗，他觉得有点恶心，看到这样临床现象的时候，不敢把第八条只讲成胃的事了，因为胃跟心脏住上下楼，上下互相影响，在楼上打篮球，楼底下没法过日子，楼底下可以弄个大功率震动器放到天花板上大半夜开，真有这么干的。
一般不敢用乌头、附子这些药，为什么讲，因为它有个反佐，赤石脂，这是个非常严重的寒性的疼痛，给附子都不好使了，给到了乌头的程度，又加了蜀椒和干姜，大辛大热，散寒止疼，找不到第二个比这方子还暴力的了，心脏虚寒了，给一点热药是没问题的，但是这个病一时半会儿又好不了，所以做成丸剂便于长期服用，心阳吃时间长了，老吃这种温阳温性的药，会吃的虚浮了，心阳也会虚浮，虚浮也会心慌，心也会跳的快，不是说有热阴虚才跳的快，阳虚阳浮也一样，表现是吃了心慌出汗，然后时间长了不吃，该吃饭了，喝口热粥就心慌出汗，再后来，饭桌一坐，热粥还没喝呢，一想这事他就开始心慌出汗，不管前面用的是什么类型的方子，推荐用一个药，赤石脂，红色的，入血分，重镇收敛阳气，乌头止疼可以，一两天行，时间长了会吃出很多问题来，其中有一个问题是影响心脏，心脏被激惹到，一动就虚就阳气虚浮心慌出汗，用赤石脂，是个收敛的药，还可以止血，治月经量多，崩漏，生*芪、生杜仲、仙鹤草、生牡蛎、茜草、侧柏叶，如果严重的时候，牡蛎敛不住的时候，用赤石脂，桃花汤里主要的药，也可以治大便、肾虚，不能固摄的大便的滑脱，病人的叙述叫兜不住，正常人可以坚持到地方才方便，这种人肾虚了，他就兜不住，在客厅看着电视呢，有了便意都不能坚持到卫生间，这是肾虚不固涩，这是赤石脂症。
你要知道这套词，知道这个事，到用的时候会发现特别好使，你就会喜欢上它，记住了，有病人用了，特别好使，你就信了，就会总结怎么治好的，就越来越会玩，像刚才说治气虚导致的月经量多，先生喜欢用生*芪15克，益气，血病得治气，仙鹤草止血补气，生牡蛎有点收敛的意思，生杜仲有点补肾提高激素水平的意思，然后加茜草凉血活血还止血，很柔和的一组药，最近拿它们治一86岁老太太，血小板减少性紫癫，刚得前几个月，皮肤上就有点点，有斑斑，还起大血疙瘩，然后吃了什么药不知道了，这次发作，皮肤上没有，以肠道出血为主，腹痛、便血，86了，有儿子女儿带着，问能不能治，回他，看你这么孝顺，我就能治好自己不看的病，这时候要注意舌象变化，理解她一定是气虚，没有任何问题，这个年纪这个状态，拉了这么长时间了，这时会想给她补气补虚，一看舌象麻烦了，草莓舌，红的点点没有苔，这时要理解这个过程，整个消化系统都在出血，保证不了舌头正常，出了血就会红，再阳虚血也得偏红，阳虚血不会成白色，还是用生*芪、仙鹤草、生牡蛎、生杜仲、茜草，稍许加生地*，一礼拜回来再看舌淡了，苔薄，怎么看就是阳虚舌头了，加点补的药，把生地*减下。还有个例子，痔疮出血，时间长了，也到气血虚的程度，也是这个方子。
这个表，瓜蒌薤白白酒汤是基本结构，治胸闷，理气为主，基准以薤白通阳行气为主，比薤白轻一些，作用柔和一点的是陈皮，所以橘枳姜汤处理的是胸痹轻证气滞为主的。比薤白重的，是枳实厚朴重证，这俩药是破气的，也就是说胸痹重证偏气滞的，枳实薤白桂枝汤里有这两个药，这个手法就很细腻。
祛痰，以瓜蒌为基准，比瓜蒌轻的，给茯苓，所以胸痹轻证偏痰浊的，第六条方是茯苓杏仁甘草汤，重症加的是半夏，再厉害加的是干姜，反佐了赤石脂。
止疼，阳气郁闭，需要止疼的时候，温阳散寒止疼，白酒，现在的白酒比桂枝要暴力，那个年代的白酒比桂枝作用柔和，桂枝附子乌头，还能反佐个薏仁，反佐个赤石脂。
以上是三个证，痰浊、气滞、寒凝，虚损的，人参汤亦主之。
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